For eksempel blir strålebehandling eller systemisk terapi ofte gitt som adjuverende behandling etter kirurgi for brystkreft. Systemisk terapi består av cellegift, immunterapi eller biologisk responsmodifiserende eller hormonbehandling. Onkologer bruker statistisk bevis for å vurdere risikoen for tilbakefall av sykdommer før de bestemmer seg for den spesifikke adjuverende behandlingen. Målet med adjuverende behandling er å forbedre sykdomsspesifikke symptomer og total overlevelse. Fordi behandlingen i det vesentlige er for en risiko, snarere enn for påviselig sykdom, er det akseptert at en andel av pasientene som får adjuverende behandling allerede vil ha blitt kurert av sin primære kirurgi.
Adjuvant systemisk terapi og strålebehandling er ofte gitt etter kirurgi for mange typer kreft, inkludert tykktarmskreft, lungekreft, kreft i bukspyttkjertelen, brystkreft, prostatakreft og noen gynekologiske kreftformer. Noen former for kreft har imidlertid ikke fordel av adjuverende behandling. Slike kreftformer inkluderer nyrecellekarsinom, og visse former for hjernekreft.
Hypertermi-terapi eller varmeterapi er også en slags adjuverende terapi som gis sammen med stråling eller cellegift for å øke effekten av disse konvensjonelle behandlingene. Oppvarming av svulsten med radiofrekvens (RF) eller mikrobølgeovn energi øker oksygeninnholdet i svulststedet, noe som resulterer i økt respons under stråling eller cellegift. For eksempel tilsettes hypertermi to ganger i uken til strålebehandling for hele løpet av behandlingen i mange kreftsentre, og utfordringen er å øke bruken over hele verden.
ControversyEdit
Et motiv funnet gjennom kreftterapiens historie er tendensen til overbehandling. Fra begynnelsen har bruken av adjuverende terapi blitt undersøkt for skadelige effekter på livskvaliteten til kreftpasienter. Fordi for eksempel bivirkninger av adjuverende cellegift kan variere fra kvalme til tap av fruktbarhet, utøver leger regelmessig forsiktighet når de foreskriver cellegift.
I forbindelse med melanom resulterer visse behandlinger, som Ipilimumab, i høy grad bivirkninger, eller immunrelaterte bivirkninger, hos 10-15% av pasientene som parallellerer effekten av selve metastatisk melanom. Tilsvarende er flere vanlige adjuverende behandlinger kjent for å ha potensialet til å forårsake kardiovaskulær sykdom. I slike tilfeller må leger avveie kostnadene for fremtidig gjentakelse mot mer umiddelbare konsekvenser og vurdere faktorer, som alder og relativ kardiovaskulær helse hos en pasient, før de foreskriver visse typer adjuverende behandling.
En av de mest bemerkelsesverdige bivirkninger av adjuvant terapi er tap av fruktbarhet. For pre-pubescent hanner er kryokonservering av testikkelvev et alternativ for å bevare fremtidig fruktbarhet. For post-pubescent menn kan denne bivirkningen lindres gjennom sædkryokonservering. For kvinner før menopausen er alternativene for å bevare fruktbarheten ofte mye mer komplekse. For eksempel må brystkreftpasienter i fruktbar alder ofte avveie risikoen og fordelene forbundet med å starte et adjuverende behandlingsregime etter primærbehandling. I noen lavrisiko- og lavnyttsituasjoner kan det være en rimelig beslutning å avstå fra adjuverende behandling, men i tilfeller der risikoen for metastase er høy, kan pasienter bli tvunget til å ta en vanskelig beslutning. Selv om det finnes alternativer for fruktbarhetsbevaring (f.eks. Embryooppbevaring, oocyttkryokonservering, ovarial undertrykkelse osv.), Er de oftere enn ikke tidkrevende og kostbare.
Som et resultat av komplikasjoner som kan stamme fra liberal bruk av adjuvant terapi, har filosofien rundt bruk av adjuvant terapi i klinisk setting flyttet mot målet om å gjøre pasientene så lite skade som mulig. Standardene for doseintensitet av adjuverende behandlinger og behandlingsvarighet oppdateres regelmessig for å optimalisere behandlingseffektiviteten, samtidig som toksiske bivirkninger som pasientene må ta på seg, minimeres.
Samtidig eller samtidig systemisk kreftbehandling Rediger
Samtidig eller samtidig systemisk kreftterapi refererer til administrering av medisinske behandlinger samtidig med andre behandlinger, for eksempel stråling. Adjuverende hormonbehandling gis etter fjerning av prostata i prostatakreft, men det er bekymring for at bivirkningene, særlig de kardiovaskulære, kan oppveie risikoen for gjentakelse.
Ved brystkreft kan adjuvant behandling bestå av cellegift (doksorubicin, trastuzumab, paklitaksel, docetaksel, cyklofosfamid, fluoruracil og metotreksat) og strålebehandling, spesielt etter lumpektomi, og hormonell terapi (tamoksifen, letrozol). Adjuverende behandling ved brystkreft brukes i trinn ett og to brystkreft etter lumpektomi, og i trinn tre brystkreft på grunn av lymfeknuteinvolvering.
Ved glioblastoma multiforme er adjuverende kjemoradioterapi kritisk i tilfelle av en fullstendig fjernet svulst, som med ingen annen behandling, forekommer gjentakelse i 1-3 måneder.
I et tidlig stadium, en liten celle lungekarsinom, adjuverende kjemoterapi med gemcitabin, cisplatin, paklitaxel, docetaxel og andre kjemoterapeutiske midler, og adjuverende strålebehandling administreres til enten lungen, for å forhindre lokal tilbakefall, eller hjernen for å forhindre metastaser.
Ved testikkelkreft kan adjuvans, enten strålebehandling eller cellegift, brukes etter orkidektomi. Tidligere ble hovedsakelig strålebehandling brukt, ettersom et fullstendig forløp av cellegift ga kjemoterapi langt flere bivirkninger enn et forløp med ekstern strålebehandling (EBRT). Det har imidlertid blitt funnet at en enkelt dose karboplatin er like effektiv som EBRT i stadium II testikkelkreft, med bare milde bivirkninger (forbigående myelosuppressiv virkning vs alvorlig og langvarig myelosuppressiv nøytropen sykdom ved normal cellegift, og mye mindre oppkast, diaré, mucositis , og ingen alopecia i 90% av tilfellene.
Adjuverende terapi er spesielt effektiv i visse typer kreft, inkludert kolorektal karsinom, lungekreft og medulloblastom. I fullstendig resektert medulloblastom er 5-års overlevelsesrate 85 % hvis adjuvant cellegift og / eller kraniospinal bestråling utføres, og bare 10% hvis ingen adjuverende cellegift eller kraniospinal bestråling brukes. Forebyggende kranial bestråling for akutt lymfoblastisk leukemi (ALL) er teknisk adjuvant, og de fleste eksperter er enige om at kranial bestråling reduserer risikoen for sentralnervesystemet (CNS) tilbakefall i ALLE og muligens akutt myeloid leukemi (AML), men det kan forårsake alvorlige bivirkninger, og adjuvans i ntratekalt metotreksat og hydrokortison kan være like effektivt som kraniell bestråling, uten alvorlige sene effekter, som utviklingshemming, demens og økt risiko for andre malignitet.
Dose-tett kjemoterapi Rediger
Dosetett cellegift (DDC) har nylig dukket opp som en effektiv metode for adjuverende cellegiftbehandling. DDC bruker Gompertz-kurven for å forklare tumorcellevekst etter den første operasjonen fjerner det meste av svulstmassen. Kreftceller som er igjen etter en operasjon deler celler raskt, og etterlater dem de mest sårbare for cellegift. Vanlige kjemoterapiregimer administreres vanligvis hver 3. uke for å gi normale celler tid til å komme seg. Denne praksisen har ført forskere til hypotesen om at tilbakefall av kreft etter kirurgi og cellegift kan være på grunn av de raskt dykkende cellene som overgår hastigheten for cellegiftadministrasjon. DDC prøver å omgå dette problemet ved å gi cellegift hver annen uke. For å redusere bivirkningene av cellegift som kan forverres ved nærmere administrerte cellegiftbehandlinger, blir vekstfaktorer vanligvis gitt i forbindelse med DDC for å gjenopprette antall hvite blodlegemer. En nylig metaanalyse fra 2018 av DDC-kliniske pasienter i brystkreftpasienter i tidlig stadium indikerte lovende resultater hos kvinner før menopausen, men DDC har ennå ikke blitt standard for behandling i klinikker.
Spesifikke kreftformer Rediger
Malignt melanomEdit
Adjuverende terapis rolle i ondartet melanom er og har blitt diskutert av onkologer. I 1995 rapporterte en multisenterstudie forbedret langvarig og sykdomsfri overlevelse hos melanompasienter som brukte interferon alfa 2b som en adjuvant terapi. Senere det året godkjente den amerikanske mat- og medisinadministrasjonen (FDA) interferon alfa 2b for melanompasienter som for tiden er sykdomsfrie, for å redusere risikoen for gjentakelse. Siden den gang har noen leger imidlertid hevdet at interferonbehandling ikke forlenger overlevelsen eller reduserer tilbakefall, men bare forårsaker skadelige bivirkninger. Disse påstandene er ikke validert av vitenskapelig forskning.
Adjuverende cellegift har blitt brukt i ondartet melanom, men det er lite vanskelig bevis for å bruke cellegift i adjuvans. Imidlertid er melanom ikke en cellegift-resistent malignitet. Dakarbazin, temozolomid og cisplatin har alle en reproduserbar responsrate på 20-20% ved metastatisk melanom .; disse svarene er imidlertid ofte kortvarige og nesten aldri fullstendige. Flere studier har vist at adjuvant strålebehandling forbedrer lokal tilbakefall hos høyrisiko melanompasienter. Studiene inkluderer minst to M.D. Anderson kreft senter studier. Ingen av studiene viste imidlertid at adjuverende strålebehandling hadde en statistisk signifikant overlevelsesfordel.
En rekke studier pågår for tiden for å avgjøre om immunmodulatoriske midler som har vist seg å være effektive i metastatisk setting, er til nytte som adjuverende behandling. for pasienter med resisert stadium 3 eller 4 sykdom.
Kolorektal kreftRediger
Adjuverende cellegift er effektivt for å forhindre utvekst av mikrometastatisk sykdom fra kolorektal kreft som er fjernet kirurgisk. Studier har vist at fluorouracil er en effektiv adjuverende cellegift blant pasienter med mikrosatellittstabilitet eller lavfrekvent mikrosatellittinstabilitet, men ikke hos pasienter med høyfrekvent mikrosatellittstabilitet.
Bukspyttkjertelkreft Rediger
ExocrineEdit
Eksokrin kreft i bukspyttkjertelen har en av de laveste 5-års overlevelsesgraden av alle kreftformer. På grunn av de dårlige resultatene knyttet til kirurgi alene, har rollen som adjuverende terapi blitt evaluert grundig. En serie studier har fastslått at 6 måneders cellegift med enten gemcitabin eller fluorouracil, sammenlignet med observasjon, forbedrer total overlevelse. Nyere studier som inkluderer immunkontrollhemmere som hemmere til programmert død 1 (PD-1) og PD-1-ligand PD-L1 er i gang.
Lungekreftredigering
Ikke- småcellet lungekreft (NSCLC) Rediger
I 2015 avslørte en omfattende metaanalyse av 47 studier og 11107 pasienter at NSCLC-pasienter hadde fordel av adjuverende behandling i form av cellegift og / eller strålebehandling. Resultatene viste at pasienter som fikk cellegift etter den første operasjonen, levde 4% lenger enn de som ikke fikk cellegift. Toksisiteten som følge av adjuverende cellegift ble antatt å være håndterbar.
BlærekreftEdit
Neoadjuvant platinabasert cellegift har vist seg å forbedre total overlevelse ved avansert blærekreft, men det er noe kontrovers i administrasjonen. Uforutsigbar pasientsvar er fortsatt ulempen med neoadjuvant terapi. Selv om det kan krympe svulster hos noen pasienter, kan andre ikke svare på behandlingen i det hele tatt. Det er demonstrert at en forsinkelse i kirurgi på mer enn 12 uker fra diagnosetidspunktet kan redusere total overlevelse. Dermed blir tidspunktet for neoadjuvanser kritisk, ettersom et løpet av neoadjuvant terapi kan forsinke en cystektomi og la svulsten vokse og ytterligere metastasere.
Brystkreft Rediger
Det har vært kjent for minst 30 år som adjuverende cellegift øker tilbakefallsfri overlevelsesrate for pasienter med brystkreft I 2001 etter en nasjonal konsensuskonferanse konkluderte et US National Institute of Health-panel: «Fordi adjuvant polykjemoterapi forbedrer overlevelse, bør det anbefales til flertallet av kvinner med lokalisert brystkreft uavhengig av lymfeknute, overgangsalder eller hormonreseptorstatus. ”
Agenter som brukes inkluderer:
|
|
Etisk bekymringer har blitt reist om størrelsen på fordelen med denne behandlingen, siden den innebærer videre behandling av pasienter uten å vite muligheten for tilbakefall. Dr. Bernard Fisher, blant de første som gjennomførte en klinisk studie som vurderte effekten av adjuverende behandling på pasienter med brystkreft, beskrev det som en «verdivurdering» der potensielle fordeler må vurderes mot toksisitet og kostnad ved behandling og annet potensielle bivirkninger.
Kombinasjon av adjuverende cellegift for brystkreft Rediger
Å gi to eller flere kjemoterapeutiske midler samtidig kan redusere sjansene for tilbakefall av kreften, og øke total overlevelse hos pasienter med bryst kreft. Vanlige kjemoterapiregimeringer som brukes ofte inkluderer:
- Doxorubicin og cyclophosphamide
- Doxorubicin og cyclophosphamide etterfulgt av docetaxel
- Doxorubicin og cyclophosphamide etterfulgt av cyklofosfamid, metotreksat, og fluorouracil
- Syklofosfamid, metotreksat og fluoruracil.
- Docetaxel og cyclophosphamide.
- Docetaxel,
Ovariecancer Rediger
Omtrent 15% av eggstokkreft oppdages på et tidlig stadium, der 5-års overlevelsesraten er 92%. En norsk metaanalyse av 22 randomiserte studier som involverte eggstokkreft i tidlig stadium avdekket sannsynligheten for at 8 av 10 kvinner behandlet med cisplatin etter den første operasjonen ble overbehandlet. Pasienter som ble diagnostisert på et tidlig stadium som ble behandlet med cisplatin umiddelbart etter operasjonen, gikk dårligere enn pasienter som ble ubehandlet. Et ytterligere kirurgisk fokus for unge kvinner med kreft i tidlig stadium er konservering av den kontralaterale eggstokken for å bevare fruktbarheten.
De fleste tilfeller av eggstokkreft oppdages i de avanserte stadiene når overlevelsen er sterkt redusert.
LivmorhalskreftEdit
Tidlig i livmorhalskreft, antyder forskning at adjuverende platinabasert cellegift etter cellegift kan forbedre overlevelsen. For avansert livmorhalskreft er det behov for ytterligere forskning for å bestemme effekten, toksisiteten og effekten på livskvaliteten til adjuverende cellegift.
EndometriecancerEdit
Siden de fleste tilfeller av endometriecancer i tidlig stadium diagnostiseres tidlig og er vanligvis veldig herdbare ved kirurgi, adjuverende behandling gis først etter overvåking og histologiske faktorer avgjør at pasienten har høy risiko for tilbakefall. Adjuvant bekkenstrålebehandling har blitt undersøkt for bruk hos kvinner under 60 år, ettersom studier har indikert redusert overlevelse og økt risiko for andre maligniteter etter behandling.
Ved endometriecancer i avansert stadium er adjuverende behandling vanligvis stråling, cellegift, eller en kombinasjon av de to. Mens kreft i avansert stadium bare utgjør omtrent 15% av diagnosene, står det for 50% av dødsfallene fra kreft i endometri. Pasienter som gjennomgår stråle- og / eller cellegiftbehandling vil noen ganger oppleve beskjedne fordeler før tilbakefall.
TestikkelkreftEdit
Stage IEdit
For seminom er de tre standardalternativene : aktiv overvåking, adjuverende strålebehandling eller adjuverende cellegift.
For ikke-seminom inkluderer alternativene: aktiv overvåking, adjuverende cellegift og retroperitoneal lymfeknute-disseksjon.
Som tilfellet er for alle reproduktive kreftformer, tas det en viss forsiktighet når man bestemmer seg for å bruke adjuverende behandling for å behandle testikkelkreft i tidlig stadium. Selv om 5-års overlevelsesraten for stadium I testikkelkreft er omtrent 99%, eksisterer det fortsatt kontrovers om hvorvidt stadium I pasienter skal overbehandles for å forhindre tilbakefall eller å vente til pasienter opplever tilbakefall. Pasienter behandlet med vanlige cellegiftkurer kan oppleve «andre ondartede svulster, kardiovaskulær sykdom, nevrotoksisitet, nefrotoksisitet, lungetoksisitet, hypogonadisme, nedsatt fruktbarhet og psykososiale problemer.» Som sådan for å minimere overbehandling og unngå potensiell langvarig toksisitet forårsaket av adjuverende behandling, blir de fleste pasienter i dag behandlet med aktiv overvåkning.
Bivirkninger av adjuvant kreftbehandling Rediger
Avhengig av hvilken form av behandling brukes, kan adjuverende terapi ha bivirkninger, som all behandling for svulster. Kjemoterapi forårsaker ofte oppkast, kvalme, alopecia, mucositis, myelosuppression, spesielt nøytropeni, som noen ganger resulterer i septikemi. Noen kjemoterapeutiske midler kan forårsake akutt myeloid leukemi, spesielt alkyleringsmidlene. Sjelden kan denne risikoen oppveie risikoen for gjentakelse av primær svulst. Avhengig av midlene som brukes, bivirkninger som cellegiftindusert perifer nevropati, leukoencefalopati, blæreskade, forstoppelse eller diaré, blødning eller post-cellegift kognitiv svikt. Strålebehandling forårsaker strålingsdermatitt og utmattelse, og avhengig av området som bestråles, kan det ha andre bivirkninger. For eksempel kan strålebehandling i hjernen forårsake hukommelsestap, hodepine, alopecia og strålingsnekrose i hjernen. Hvis magen eller ryggraden er bestrålt, kan kvalme, oppkast, diaré og dysfagi oppstå. Hvis bekkenet bestråles, kan prostatitt, proktitt, dysuri, metritt, diaré og magesmerter oppstå. Adjuverende hormonbehandling for prostatakreft kan forårsake hjerte- og karsykdommer og andre, muligens alvorlige bivirkninger.
