がん性疼痛 | Volta

評価

全米総合がんネットワーク（NCCN）は、成人の腫瘍集団におけるがん関連の痛みの評価と管理に関するガイドラインを作成しました。包括的な痛みの評価には、痛みの強さ、病因、および痛みの病態生理学の評価、および患者が目標の痛みのスコアまたは機能的結果として特定するものの特定が含まれます。

臨床医は適切な痛みの履歴を取得する必要があります。彼/彼女は、評価時に存在する痛みだけに焦点を合わせるのではなく、痛みスコアのパターン（高/低/平均）および時間の経過に伴う痛みに対する鎮痛薬の効果について患者に尋ねるべきです。

痛みの強さは次の方法で測定できます。

認知的に無傷の患者は、0（痛みなし）から10（考えられる最悪の痛み）の数値評価スケールで痛みを評価できる場合があります。あるいは、一部の患者は、カテゴリースケールまたは視覚的アナログスケール（痛みなし、軽度の痛み、中程度の痛み、または重度の痛み）を使用する場合があります。
認知度が低下した患者は、口頭の痛みの履歴を提供しない場合がありますが、情報を提供できます。それは治療計画を導くことができます。臨床医は、不快感の非言語的兆候（興奮、過敏性、落ち着きのなさ、しかめっ面、混乱など）を探す必要があります。口頭であるが記憶障害のある患者は、過去にどのように感じたかについて信頼できる痛みの履歴を提供しない可能性があるため、プロバイダーは会議中に報告された痛みのレベルに焦点を当てる必要があります。重度の認知障害のある患者は、痛みに対して特徴的な行動反応を示さない場合があります。これらの場合、臨床医は彼らの判断を使用して、同様の疾病負荷を持つ認知的に無傷の患者が痛みを報告すると予想されるかどうかを検討し、そうであれば、臨床医は症状治療計画を開始し、反応を監視する必要があります。臨床医は、患者が古典的な口頭の痛みの履歴を提供できないという理由だけで痛みがないと想定すべきではありません。

痛みの管理

薬理学的治療

包括的な疼痛評価が完了した後、マルチモーダル管理計画を実施できます。痛みの原因は結果と治療の遵守に影響を与えるため、患者に適切な期待を設定することは、痛みの管理における主要なステップです。たとえば、局所腫瘍または骨折から生じる痛みの場合、病気が治療されるにつれて改善が見られますが、慢性神経障害では、経過に時間がかかります。

世界保健機関（WHO）の鎮痛ラダー。

WHOラダーは、疼痛管理への体系的なアプローチを通じて臨床医を導くための段階的なアプローチで構成されています。鎮痛剤の選択は、痛みの重症度によって決まります。

ステップ1：市販の鎮痛薬を使用して痛みを管理する（例：アセトアミノフェン、NSAID）
ステップ2：従来「弱い」と考えられていた薬の使用にエスカレートするオピオイド（例：コデイン）
ステップ3：より強力なオピオイドの使用を推奨
ステップ4：痛みの非薬理学的管理オプションへの介入の使用で構成されます

WHO鎮痛薬ラダーは大多数の患者の痛みの治療に効果的ですが、これらのガイドラインがすべての患者の痛みを治療する最適な方法であり続けるかどうかについての現在の議論が存在します。新しい研究では、中等度の痛みのある患者が示唆されています。癌に続発する場合は、コデインよりも低用量のモルフィンに反応する可能性が高く、特に中等度の痛みを制御するためにモルフィンを開始する前に「弱い」ステップ2オピオイドを試す必要があることを疑問視します。 2つのグループ。

非オピオイド治療

アセトアミノフen

アセトアミノフェンは、オピオイドを必要としない、またはオピオイドの使用をためらう可能性のある軽度のがん性疼痛患者の第一選択治療です。アセトアミノフェンだけでは十分な鎮痛が得られない場合、臨床医は疼痛管理のためにオピオイドへの切り替えを検討する必要があります。その上、癌患者におけるアセトアミノフェンの使用は、特に肝疾患の患者において、肝毒性によって制限されています。また、好中球減少症の患者の発熱を綿密に監視する必要があります。

NSAID

NSAIDを使用する場合は、出血、既存の腎機能障害、腎を沈殿させるリスクなどの安全上の考慮事項があります。多発性骨髄腫患者の機能障害、高血圧のリスクの増加。 NSAIDをオピオイドと併用することの利点についてはさまざまな見解があります。 NSAIDとオピオイドの使用を、単独で使用されているいずれかのクラスの薬剤と比較した場合、組み合わせの利点を示す研究もあれば、違いが最小限またはまったくないことを示す研究もあります。

補助薬

抗うつ薬：神経障害の病態生理学は複雑で、ノルエピネフリン、セロトニン、オピオイド、N-メチル-D-アスパラギン酸（NMDA）の受容体に影響を及ぼします。これらの受容体で活性を持ついくつかの抗うつ薬は、神経因性疼痛の治療に効果的である可能性があります。例：三環系抗うつ薬（TCA）、デュロキセチン。
抗けいれん薬：ガバペンチンやプレガバリンなどは、神経障害性のがんの痛みの管理に効果的です。

介入

介入は患者が全身鎮痛薬による不十分な疼痛管理、耐え難い副作用がある場合、またはオピオイドに対する追加の障壁が適切な使用を妨げる場合に役立ちます。

硬膜外/髄腔内鎮痛薬：経口投与できない薬は、この介入。また、異なるクラスの薬を同時に与えることができます。出血、感染、または局所腫瘍負荷のリスクがある患者の脊椎治療への禁忌。
神経ブロック：最近の証拠は、疾患経過の早い段階で検討した場合、介入がより効果的である可能性があることを示しています

統合療法

鍼治療：研究によると、鍼治療はがん性疼痛の管理に役割を果たしており、がん性疼痛を鍼治療で治療するためのガイドラインが存在します。鍼治療で得られた結果は、痛みの軽減を示すいくつかの研究と混合され、他の研究は鍼治療と従来の治療の間に有意差がないことを示唆しているため、臨床医は各患者と個別に潜在的なリスクと利点について話し合う必要があります。
マインドフルネス：痛みの軽減に影響を与えるマインドフルネス瞑想を伴う患者の痛み管理のための重要なツールです。

大麻または医療用マリファナ

カンナビノイドは効率的ですオピオイド療法によって完全に緩和されるわけではありませんが、より明確な結論を裏付けるには、より多くの研究が必要です。カンナビノイドは低用量および中用量で安全です。

オピオイド治療

WHO鎮痛ラダーによると、鎮痛が過剰に達成されない場合は、ステップ2または3のオピオイドを開始できます。対抗鎮痛薬（すなわち、モルヒネ、ヒドロモルフォン、またはオキシコドン）。

副作用：軽度の悪心、便秘、鎮静、興奮またはせん妄。

慢性オピオイド使用

慢性オピオイド療法（COT）では、治療期間が3か月を超えると、内分泌障害、うつ病、睡眠呼吸障害、創傷治癒障害のリスクが高まります。、物質使用障害、および慢性オピオイド療法による認知障害。鎮痛とCOTに関連するリスクの最小化との間の適切なバランスをとることは、しばしば困難な作業です。心理的介入の早期実施、介入療法および神経調節療法の検討、頻繁なフォローアップ訪問による綿密なモニタリング、高リスク患者へのナロキソンの使用、およびオピオイド療法の漸減は、治療で使用される一般的な戦略です。

非薬理学的治療

鎮痛における神経調節の役割：神経調節は、埋め込まれたデバイスまたは（ますます）非侵襲的技術を使用することによる神経系内の信号伝達の電気的または化学的変化です。、鎮痛につながる痛みの信号の変調をもたらします。これは、脊髄刺激（SCS）、神経軸薬物送達システム、末梢神経刺激（PNS）などのより広く使用されているものから、深部脳刺激、反復経頭蓋磁気刺激など、あまり検討されていない新しい治療法まで、さまざまな治療法で構成されています。経頭蓋直流刺激、または運動皮質刺激。

脊髄刺激

標準的な低音で経験される典型的な麻酔なしで痛みを和らげる高周波（10 kHz）刺激の使用-周波数SCS。一次求心性侵害受容神経線維の細胞体を含む後根神経節刺激は、神経因性疼痛症候群（たとえば、多くの癌患者に影響を与える慢性術後疼痛）の患者に利益をもたらす可能性があります。

神経軸性薬物送達システム

治療には、硬膜外または髄腔内（IT）空間への1つまたは複数の薬剤の注入が含まれます。埋め込み型髄腔内ITポンプ療法は、難治性CPを管理するための実行可能で安全かつ効果的な方法です。しかし、コストが高く、腫瘍学者の間でITポンプに精通していないため、その利用は困難です。

末梢神経刺激PNS

PNSは、末梢神経による神経障害性疼痛の治療にとって魅力的なモダリティです。神経叢の損傷、神経の閉じ込め、または損傷。ただし、その適用は非常に限られています。

スクランブラー療法

スクランブラー療法は新しい方法であり、CPを含む慢性疼痛の治療に使用されます。これは、イタリアの生物物理学者ジュゼッペマリネオによって発見されました。彼は、痛みのシステムを「情報システム」と表現し、痛みの求心性情報の側面を調整することで慢性的な痛みを制御できると考えています。

治療には、大規模な刺激と末梢神経の小さな線維、病理学的情報の痛みのプロセスは「スクランブル」され、事実上、脳は治療された領域を痛みを伴うものとして認識しないように再訓練されます。多くの小規模な研究がその有効性を文書化しています。ただし、大規模な臨床試験はまだ実施されていません。高い治療費は大きな欠点です。

経頭蓋磁気刺激法

CPで経頭蓋磁気刺激法を使用したという証拠はありません。この治療法は、非侵襲的で忍容性が高いため、CPの代替治療となります。ケーススタディでは、緩和ケアの設定で2人の患者のCP治療が成功したことが報告されています。

経頭蓋直流刺激

経頭蓋直流刺激は、CPの治療において非常に望ましい補完的手法です。非侵襲的で使いやすく、優れた安全性プロファイルと低コストです。ただし、CP患者への幅広い適用には、正確な治療プロトコルを定義するより多くの研究が必要です。

理学療法管理

メカニズムベースのアプローチに基づく患者中心療法が最近使用されています年。これには、侵害受容性、神経障害性、および中枢性感作性の痛みを区別することによって、主な種類の痛みを特定することが含まれます。

緩和腫瘍学の理学療法士が使用する治療戦略は、歩行および筋骨格療法、神経療法、呼吸療法、電気物理療法です。薬剤、機械療法、うっ血除去理学療法、および教育

癌の痛みに対する中枢性感作メカニズムに基づく理学療法

患者教育

治療戦略は態度に焦点を当てるべきであり、信念、そして痛みについての過去の経験。痛みや患者教育などの認知戦略に関する知識は、痛みの軽減にプラスの影響を及ぼします。

教育的介入（書面および/または視聴覚学習資料）は、がん性疼痛と鎮痛に対する知識と態度、およびがん患者の知覚される痛みの強さを促進します。痛みの教育プログラムは、痛みとそれに関連する痛みの行動を軽減するだけでなく、がん患者の治療に関連する障壁を軽減するのにも非常に効果的です。そのような方法の1つは、疼痛管理日記の使用です。

疼痛日記：

疼痛日記を実装すると、鎮痛レジメンの順守に関する貴重な洞察が得られます。痛みの日記は、薬の使用頻度、服用する時間帯、副作用、付随する症状、および機能状態に対する痛みの影響を文書化するのに役立ちます。
患者の認知状態が病歴を提供する能力を妨げる場合、ピル数は別の有益なツールです。

痛みの日記とピル数を日常の臨床診療に組み込むと、重要なことが明らかになります。患者と介護者に関する情報。疼痛日記を維持することは、オピオイド使用の引き金（すなわち、オピオイドが身体的疼痛または精神的疼痛のどちらに使用されているか）についての洞察を臨床医に提供しながら、患者のエンパワーメントおよび疼痛管理への関与を改善します。

痛みを和らげるモダリティ

TENS：がん性疼痛の中心的な要素に対処し、中枢性感作のある患者にとって非常に有用な治療補助剤です。幻肢や断端の痛みなどの慢性的な痛み、慢性的な痛みの状態におけるTENSの証拠が存在します。

末梢の鈍感化技術

鈍感化技術は、同じ痛みを伴う領域または遠隔地のいずれかにあります。

バイオフィードバック

バイオフィードバック技術は、中枢性感作機能を阻害することにより、痛みを和らげるのに使用できます。

誘導/運動画像

誘導画像は痛みを抑えるために使用できます。想像力を駆使して、痛みから注意をそらすのに役立つ通常の動きの精神的な画像を作成します。研究によると、誘導イメージ技術を補助として使用して、がん患者の痛みを和らげることができます。

ミラーセラピー

ミラーセラピーは、健康な肢と平行な鏡の場所の助けを借りて視覚入力を利用し、失われた肢の完全な視覚的表現を作成します。研究によると、鏡を使用すると幻肢の痛みが大幅に軽減されます。治療。

癌性疼痛に対する末梢感作メカニズムに基づく理学療法

モダリティ

電気刺激、磁気療法、パルス電磁エネルギー、光子刺激などの理学療法治療モダリティ、単色近赤外線療法は末梢神経障害性疼痛に使用できます。

運動

リハビリテーションは運動障害のある患者に利益をもたらす可能性があります。理学療法は、関与する筋肉と副筋の強度を高め、協調と感覚の統合を改善することができます。運動は関節の可動性を維持し、変形を防ぐことができます。

神経力学的可動化

神経力学的可動化技術には神経生理学的効果があり、研究により末梢神経障害性疼痛の緩和に有益であることが示されています。

補助器具

足首装具（AFO）タイプの装具を処方して、下垂足のある患者を支援し、転倒を防ぐことができます。

同情的に維持されるメカニズム-がん性疼痛に対するベースの理学療法

温冷療法

患部の局所温度と熱感受性に応じて、温熱療法を使用できます。局所的な温かさは冷療法を示している可能性があり、その逆もあります。冷療法は、皮膚の神経伝導速度と自由神経終末の脱感作を減少させることにより、腫れと痛みの緩和の痛みを軽減するのに役立ちます。ただし、がんの交感神経痛に対する理学療法管理のエビデンスは限られています。

TENS

TENS（バーストモード）を関連する脊髄レベルに適用すると、交感神経系に抑制効果があるため、交感神経を維持する痛みに効果的です

交感神経スランプ動員

交感神経スランプ動員は、神経組織、特に交感神経幹に対処する神経力学的手法であり、四肢の血管運動および発汗運動効果（交感神経脱感神経）の増加を引き起こします。研究によると、交感神経性スランプの動員は、複合性局所疼痛症候群の患者の治療にプラスの効果があることがわかっています。

侵害受容メカニズムに基づくがん性疼痛の理学療法

さまざまなモダリティとコンディショニング怪我や炎症の治癒を促進するために運動を含めることができます。熱、冷気、TENS、および干渉電流。ストレッチや柔軟性のエクササイズ、マッサージ、筋膜リリース、関節の可動化などのコンディショニングエクササイズも、痛みを和らげるのに非常に役立ちます。

マッサージ療法

さまざまな研究によると、マッサージ療法は効果的です。癌性疼痛の緩和に。それは局所組織浮腫を排出するのを助け、局所循環を改善し、自由神経終末を刺激します。局所的および一般的なリラクゼーションを誘発します。乳がん治療後にリンパ浮腫の135人の患者に提供される手動リンパドレナージ、圧迫衣服、スキンケア、および運動範囲の運動を含む完全なうっ血除去療法（CDT）プロトコルは、治療後の浮腫と痛みの量を大幅に減らしました。

手動療法

研究によると、手動療法は女性の乳がん生存者の上肢と胸部の慢性筋骨格痛の治療に有用であることが示唆されています。

低レベルレーザー治療：

低レベルレーザー治療（LLLT）は、痛みの緩和を促進し、進行した頭頸部癌における化学療法または放射線療法の一般的で重度の急性副作用である口腔粘膜炎の発生率を低下させます。

エクササイズ：

エクササイズは、生活の質、強さ、耐久性を改善し、うつ病、吐き気、痛みを軽減します。転移性がん患者を対象とした研究では、有酸素運動と筋力トレーニングが良い結果をもたらすことが示唆されています。ピラティスエクササイズは、乳がん治療から回復した女性の肩関節の可動域を拡大し、痛みを軽減しました。段階的で定期的な身体活動は組織機能に直接影響を及ぼし、したがって、痛みを和らげる逆刺激現象を引き起こします。

癌の痛みに対する認知感情メカニズムに基づく理学療法

認知行動療法（CBT）

認知行動療法（CBT）の介入には、教育、気晴らし、リラクゼーション、前向きな気分の発達、および痛みに対する自己対処戦略が含まれます。それは、患者が症状の持続に対する受容を発達させるのを助け、彼らが機能的に活発な生活を送ることを可能にします。

音楽療法

音楽療法は、癌患者の痛みの緩和を助けることができます。治療を受けながら音楽を聴くことは、患者の心を治療の不快感からそらし、高レベルのストレス、恐怖、孤独に対処するのに役立ちます。ライブ音楽は、平和な気分を作り出し、リラクゼーションを誘発し、快適さのレベルを向上させ、感情や感情を表現することができます。

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