I。病気の洞症候群：すべての医師が知っておくべきこと。

洞結節機能不全（SND）としてよく知られている病気の洞症候群（SSS）は、さまざまな心不整脈を含む用語です。それらの基礎は、洞結節インパルスの開始または伝播の異常です。 SNDは、内因性または外因性に分類できます。

内因性SNDは、洞房結節または隣接する心房組織の異常が原因です。病因は通常、洞房結節および結節周囲心房組織の瘢痕化を伴う変性です。

SNDは、心筋梗塞、制限的またはうっ血性心筋症など、これらの構造の変性または破壊に関連する他の状態からも発生する可能性があります。先天性心疾患の矯正のための心臓手術。外因性SNDは、他の原因（甲状腺障害、薬物または薬物相互作用、自律神経系の障害または影響、または極端な体温）に起因します。

II。診断の確認：あなたの患者は病気の洞症候群を持っていますか？

診断は心電図で行われます。 SNDは、心房性徐脈性不整脈、頻脈性不整脈、またはその2つの組み合わせで現れることがあります。

3秒を超える歩行洞停止はまれであり、SNDを示している可能性があります。洞停止は、洞停止または洞出口ブロックのいずれかが原因である可能性があります。

SNDに関連する、またはSNDを示す他のリズムは、重度の洞性徐脈、発作性心房性頻脈性不整脈（典型的には、頻脈後不整脈変換一時停止を伴うまたは伴わない関連する徐脈性不整脈を伴う）です。いわゆる頻脈性徐脈症候群）、および房室結節遮断薬理学的治療がない場合の遅い心室速度を伴う慢性心房細動）。

変時性機能不全はSNDの別の症状です。運動によって心拍数を上げることができないのです。

変時性機能不全を定義するためのさまざまな定量的基準が存在します。 1つは、100bpmの最大運動心拍数を達成できないことです。もう1つは、年齢を調整すると、予測される最大心拍数の80％を達成できないことです。

SNDは、抗不整脈薬の開始後に最初に現れることがあります。 SNDが薬物のみに起因する場合もありますが、内因性SNDを明らかにしたり悪化させたりする場合もあります。

SNDの最初の症状が薬理学的治療によるものである場合、中止される可能性があるか、代替薬が存在する場合は、薬物療法と長期モニタリングによる観察は、内因性SNDと外因性SNDを区別するのに適切な場合があります。

薬理学的治療がSNDを引き起こす場合、通常、SNDの基礎となる（内因性）生理学的基質があります。重要です。症状が存在する場合と存在しない場合があります。

SNDの診断には症状の有無は必要ありませんが、推奨される治療法の決定要因です。外因性の原因は、投薬の評価、血液検査（甲状腺の異常）、および疑われる場合は関連する自律神経機能障害の評価で対処されます。

A。履歴パートI：パターン認識：

SNDの典型的な患者は、心電図（ECG）、24時間の外来モニタリング、長時間の心電図イベントモニタリング、または外来患者の遠隔測定記録によって不整脈が検出されます（以下の診断テストを参照）。 。

記録は、定期検査（ECG）の一部として、またはモニタリングの場合は、12誘導心電図で見つかった所見または症状によって促された可能性があります。症状は多様で、幅広い心電図症状に対応します。

動悸（PAC、発作性心房細動、または心房細動による）、倦怠感（徐脈または変時性機能不全による）、立ちくらみなどがあります。 、または失神（一時停止から）。より異常な症状には、認知異常、周期的多尿（発作性心房頻拍または心房細動の直後に経験する心房ナトリウム利尿ペプチドの放出を伴う心房拡張に関連する）、および血栓塞栓性現象（徐脈誘発性狭窄血管の低灌流または塞栓関連

心電図所見なしで症状が存在する場合と、症状なしで非特異的心電図所見が存在する場合が多いため、心電図異常と症状との相関関係は、最も適切な治療法を最も適切に決定するための因果関係を確立する上で最も重要です。アプローチ。

B。歴史パート2：有病率：

非常に多くの患者が無症候性であるため、SNDの有病率は不明です。さらに、心拍数または一時停止を異常に遅いと定義するための基準は、任意の数よりも症状の関連性に依存します。

SNDは通常、生後70年および80年で診断されます。いくつかの研究での平均年齢は65歳です。若い患者に現れる可能性のあるSNDのまれな家族性症例があり、そのいくつかは長いQ–T症候群に関連している可能性があります。

C。歴史パート3：病気の洞症候群を模倣できる競合する診断。

SNDの鑑別診断には、慢性的に高い迷走神経緊張が含まれます。

これらの患者は無症候性で、多くの場合若く、通常は若いです。優れた体調と運動能力で。甲状腺疾患は特定の治療が必要であり、一般的に不整脈の問題が解決するため、除外する必要があります。

D。身体検査の所見。

身体検査が診断の確立に役立つことはめったにありません。検査中の安静時徐脈は通常、SND患者の症状とは関連していません。

E。どのような診断テストを実行する必要がありますか？

診断心電図異常の相関関係は、管理上の決定を最も適切に導くために必要なものです。安静時の心電図は、通常、症状がないか、診断されていない異常を示しています。

次のステップは、外来モニタリングを取得することです。これは24時間のテストである可能性があります（これは非常に低い収量ですが、長期モニタリングの前に保険会社によって義務付けられる場合があります）。

興味深いことに、最大15％の患者が不整脈のない症状を経験します。同様に有用な情報を提供します。 24時間のモニタリングで明らかにならない場合、または症状が毎日よりも少ない頻度で発生する場合は、イベントレコーダーまたは外来テレメトリーを備えた長時間のモニターが必要です。

明確に定義された心臓イベントレコーダー人口（1か月以内に再発する失神および/または失神前）が非常に役立つ場合があります。収量は25％にもなる可能性があります。

症状は、頻脈性不整脈、徐脈性不整脈、またはその両方に関連している可能性があります。症状の頻度が低い場合、またはテストで明らかにならない場合は、埋め込み型ループレコーダーが診断オプションです。デバイスは、検出された重大なブレイディまたは頻脈性不整脈、または症状で活性化された患者の記録を自動的に保存するようにアクティブ化されます。次に、心臓内電気生理学的検査による侵襲的検査を検討する必要があります。これは鈍感ですが特定のテストです。

洞房結節回復時間（SNRT）は通常、600〜350ミリ秒の減少サイクル長で心房をペーシングし、復帰間隔を測定することによって決定されます。患者の安静時心拍数。 525ミリ秒未満の修正値は正常と見なされ、1秒を超えると著しく異常と見なされます。

2次休止（最初の副鼻腔複合体の後に発生する休止）は、SNDのより感度の高い指標です。 EPテストの陽性率は約5％です。この検査は非常に鈍感であり、陰性検査は洞結節疾患を除外しません。臨床的に関連する頻脈性不整脈の誘発はめったに見られません。

診断を確立するために、どのような臨床検査を注文する必要がありますか？結果はどのように解釈されるべきですか？

症状を示し、SNDの可能性があると疑われる患者（初回訪問時の心電図異常の有無にかかわらず）で示された臨床検査には、全血球計算、電解質、腎機能検査、肝機能検査、および血清甲状腺検査。これらの検査は、内在的SNDの診断を行うのではなく、SNDの二次的原因または症状の原因を診断するために実行されます。

診断の確立に役立つ画像検査（ある場合）を注文する必要がありますか？結果はどのように解釈されるべきですか？

重大な神経学的症状のある患者では、頭蓋内圧亢進をもたらす頭蓋内プロセスが原因となることはめったにないため、頭部の放射線検査（CTまたはMRI）が必要となる場合があります。徐脈。心エコー検査は、構造的心臓病の存在を判断するのに役立つ場合があります。

これは、抗不整脈薬療法の実施を検討する場合に役立つ情報になります。構造的心疾患の存在は、催不整脈作用のリスクを高め、どの薬剤が最も安全かを判断する上で重要になります。

さらに、SNDに関連する不整脈、特に心房細動は、心房リモデリングを引き起こし、拡張を引き起こす可能性があります。 、不整脈自体の形成を促進する可能性があります。左心室機能を評価する必要があります。

まれに、心エコー検査で見つかった心臓内または縦隔の腫瘤による心臓への外圧が、SNDに起因すると考えられる不整脈を引き起こす可能性があります。

III。管理。

患者の管理は、診断テストの結果、さらに重要なことに、結果と症状の有無との相関関係によって決定されます。症候性SNDおよび徐脈性不整脈の患者は通常、恒久的なペースメーカー治療の適応となります。

デュアルチャンバーペーシングとシングル心室ペーシングでは、心房細動、脳卒中、うっ血性心不全が減少することが示されていますが、違いはありません。死亡。 DDDRモードでも心室ペーシングは心不全を促進する可能性があり、新しいペースメーカーは、バックアップデュアルチャンバーペーシングで心房ペーシングの最大化を支持するアルゴリズムを採用しています。

これらのアルゴリズムは、既存の房室結節のある患者にはプログラムしないでください。疾患（SND患者の約15％）。症状の要件の例外は、重度の徐脈性不整脈を併発している患者であり、徐脈性不整脈を悪化させる可能性のある薬物による治療を必要とする頻脈性不整脈を患っています。症状の要件のもう1つの例外は、MI後のケアの一環としてベータ遮断薬療法を必要とする心筋梗塞の病歴があり、洞性徐脈がある患者です。

心房性頻脈性不整脈と急速な心室反応のある患者はベータ遮断薬、または禁忌の場合はベラパミルまたはジルチアゼムによるAVリンパ節遮断療法を受ける。心房細動に対する抗不整脈薬療法は、必要に応じて、確立された臨床ガイドラインに従って決定されます。

A。即時管理。

SNDの即時管理が必要になることはめったにありません。症候性の重度の洞結節機能不全に対する静脈内アトロピンまたはベータ作動薬が必要となる場合があります。

病院またはその他の医療施設の設定では、より確実な治療が行われるまで（一時的または永続的な経静脈）、外部ペーシングパッドを使用できます。ペーシング）。ペーシング療法が開始されるまで、不快感を与える可能性のある心臓作用薬の中止が保証されます。

B。管理をガイドするための身体検査のヒント。

恒久的なペースメーカーを装着している患者は、うっ血性心不全の兆候と症状がないか監視する必要があります。心不全が発生した場合は、可能であれば（房室結節疾患が存在しない）ペースメーカーをプログラムして、心室ペーシングを最小限に抑える必要があります。

必要な心室ペーシングの原因として左心室機能障害が発生した場合は、次のことを考慮する必要があります。ペースメーカーを心臓再同期装置にアップグレードするために与えられます。心房性頻脈性不整脈の患者の場合、うっ血性心不全または冠状動脈疾患の兆候または症状を監視する必要があります。これは、房室ブロックの患者における頻脈性不整脈またはそのような不整脈の不適切な心室追跡に関連している可能性があります。

ペースメーカーの診断データ（頻脈性不整脈の持続時間と心室レート）を使用して、抗不整脈薬療法をガイドする必要があります。

C。管理への反応と調整を監視するための臨床検査。

SNDが外因性で甲状腺疾患が原因である場合は、甲状腺機能検査の定期的な評価が必要です。心房細動/粗動のある患者に示されるINRの定期的な定期測定は、血栓塞栓症予防のためのワルファリンを示しました。 INRは、機械弁のない患者では2.0〜3.0、機械弁のある患者では2.5〜3.5である必要があります。

D。長期管理。

恒久的なペースメーカーを装着しているかどうかに関係なく、臨床的に重大な徐脈性不整脈、頻脈性不整脈、またはその両方を患っている患者は、長期のフォローアップが必要です。ペースメーカーが植え込まれていない場合は、徐脈および/または症状の進行、洞不全疾患の進行をチェックして、AV結節性または鼻腔内疾患（投薬またはペースメーカー処方療法の変更を示す可能性があります）を含む臨床的再評価が必要です。

さらに、SNDの患者は、しばしば高血圧および/または冠状動脈疾患を併発します（または後で発症します）。存在する場合は、長期のフォローアップも必要な診断になります。ペースメーカーの評価には、不整脈ログの調査（心房および心室の頻脈性不整脈を探す）、心室ペーシングの割合、レートヒストグラム、およびペースメーカーによって実行される自動しきい値チェックを含める必要があります。

長期抗血栓療法の対象となる患者心房性頻脈性不整脈は、出血の兆候と症状について評価し、ワルファリンを服用している場合は定期的にINRチェックを行う必要があります。

E。管理の一般的な落とし穴と副作用

SNDの評価を受けている患者で最も一般的な落とし穴は、睡眠中の徐脈、抗不整脈薬治療を必要としない心房性頻脈性不整脈とは関係のない無症候性洞性徐脈、高い迷走神経緊張に関連する徐脈の治療です。 、またはペースメーカー療法による迷走神経介在性イベント。症状と不整脈との相関関係は、大多数の患者の評価の基礎です。

抗不整脈薬療法の副作用には、洞不全症候群または洞不全下の伝導の悪化、患者の心室性不整脈などがあります。構造的心臓病または特定の薬剤に関連する非心臓性の副作用および毒性。

ペースメーカー療法は、心室ペーシングを伴う心不全によって複雑になる場合があります（上記を参照）。ペースメーカーの機能は、確立されたガイドラインに従ってチェックする必要があります。

IV。併存疾患を伴う管理

洞不全症候群と重大な大動脈弁狭窄症を併発し、ペースメーカーを装着している患者は、心不全、狭心症、失神を回避するために、レート応答モードを介して心拍数の上昇を回避するようにペースメーカーを慎重にプログラムする必要があります。 、または血行動態の原因に関連する重度の心室性不整脈（個人的な経験）。

ベータ遮断薬療法を必要とする冠状動脈疾患の患者は、SNDと診断されたときに薬剤を中止した可能性があります。この場合、ペースメーカーが埋め込まれている場合は、薬剤を再投与する必要があります。これはほとんどの場合可能です。

患者がクラス1Cの抗不整脈薬を服用していて、冠状動脈疾患を発症した場合は、その薬を中止する必要があります。患者が1C型薬またはドロネダロンを服用していて、慢性またはうっ血性心不全とみなされる心房細動を発症した場合は、中止する必要があります。アミオダロンを服用している患者は、確立されたガイドラインに従って、肝臓と甲状腺の機能検査、胸部X線写真、拡散能を伴う呼吸機能検査、および眼の検査を受ける必要があります。

A。再入院を防ぐための適切な予防法およびその他の措置。

失神前、失神、胸痛、および/または息切れを経験している患者は、不整脈状態の悪化を表す可能性があるため、医師に警告するように指示する必要があります。付随する冠状動脈疾患、うっ血性心不全、または投薬またはペースメーカーでプログラムされたパラメーターによる副作用。

B。 「特定の管理および治療の推奨事項の証拠」とは何ですか？

「心調律異常のデバイスベースの治療に関するACC / AHA / HRS2008ガイドライン」。サーキュレーション。巻117.2008.pp。e350

「2011ACCF / ACC / HRSは心房細動患者の管理の最新情報に焦点を当てています」。

C.DRGコードと予想される滞在期間。

ICD-10コード

病気の洞症候群：149.5

その他の特定の心不整脈：149.8

上室性頻拍：147.1

心房細動：148.0

心房粗動：148.1

洞不全症候群：R00.1

不整脈：R00.0