肺動脈楔入圧の波形

通常の平均肺動脈楔入圧（PCWP）は2〜14 mmHgです（図2.16）。真のPCWPは、肺動脈に順行性の流れがない場合にのみ、エンドホールカテーテルを使用して測定できます。これにより、圧力は、途切れのない液柱を介して左心房から肺静脈および肺毛細血管床を介して伝達されます。カテーテルの先端が肺動脈に押し込まれています。このような状況では、PCWPは、a波とv波、x波とy降下を伴う左心房圧の反射です。

PCWPトレースは、直接測定された心房圧波形とはいくつかの重要な違いを示します。圧力波の減衰性のため、c波は存在しません。 v波は通常、PCWPトレースの波を上回ります。圧力波は肺毛細血管床を介して伝達されるため、心電図イベントと対応する圧力波の開始との間にかなりの時間遅延が発生します。遅延は、圧力波が移動する距離に応じて大幅に変化する可能性があります。カテーテル先端をより遠位の位置に置いてPCWPを取得すると、遅延が短くなります。通常、波のピークは、右心房のトレースで見られる80ミリ秒ではなく、ECGのP波に約240ミリ秒続きます8。同様に、v波のピークは、T波がすでに発生した後に発生します。 ECGに刻まれています。真の左心房圧と楔入圧の関係を図2.17に示します。同じ生理学的事象と左心房波形に対するPCWPの「減衰」の性質との間の時間遅延に注意してください。圧力は、反射することを意図した左心房よりわずかに低くなっています。一般に、平均PCWPは特に楔入圧と肺動脈楔入圧が低い場合は、平均左心房圧の数ミリメートルの水銀9。肺動脈楔入圧が高いと、真の「楔入圧」を得ることが困難になり、左心房圧に対してPCWPが誤って上昇します。 。

正確で高品質のPCWPトレースを取得することは、必ずしも簡単または可能であるとは限りません。カテーテルの先端と左心房の間の途切れのない液柱が重要です。ただし、肺は3つの異なる生理学的圧力ゾーンで構成され、肺胞、肺動脈、および肺静脈圧（西部の肺ゾーン）の間の関係が異なります（図2.18）。10ゾーン1は通常、の頂点に存在します。肺動脈圧が平均肺動脈圧および肺静脈圧よりも高い肺。ゾーン2は肺の中央部分に位置し、肺動脈圧は肺胞圧を超えており、肺胞圧は肺静脈圧よりも高くなっています。これらのゾーンは、これらの圧力関係に基づいて毛細血管崩壊が存在し、左心房とくさび形カテーテル先端の間に直接の血液柱が存在しないため、PCWPの推定には受け入れられません。肺ゾーン3は肺の基部で表され、肺動脈圧は肺動脈圧と肺静脈圧の両方よりも低く、左心房からくさび形のカテーテル先端に直接圧力を伝達できます。肺ゾーン3は、PCWPが左心房圧を正確に反映する場所です。幸いなことに、心臓カテーテル検査台の仰臥位にあるほとんどの患者では、ほとんどの肺がゾーン3にあります。さらに、ほとんどの血液がその領域に流れるため、バルーン浮揚カテーテルのカテーテル先端は通常ゾーン3になります。ゾーン3以外の場所でのカテーテル先端の位置に関連する状況には、呼気終末陽圧（PEEP）、機械的換気（肺胞圧が上昇し、肺のゾーン3が少なくなる）の使用、および低容積血症が含まれます。ただし、カテーテルの先端が左心房のレベルより下にあることを示すことで、ゾーン3の位置と精度が向上します。3

高品質のPCWPの特徴には、（1）明確に定義されたおよびv波（心房細動には波がなく、低圧では相波が区別されない場合があることに注意してください）。 （2）遠位肺動脈のカテーテル先端による適切な蛍光透視法による確認、およびバルーンを膨らませた状態でのカテーテルの明らかな動きがないこと。 （3）PCWP位置から得られた酸素飽和度が90％を超えている。 （4）バルーンが収縮したとき、またはカテーテルがPCWP位置から肺動脈まで引き抜かれたときの、平均圧力の明確で急激な上昇の観察。これらすべての兆候の中で、カテーテルの先端から90％を超える酸素飽和度を取得することは、真のPCWPを最も確認するものです。「オーバーウェッジ」圧力は、カテーテルの先端が末梢肺動脈にあり、バルーンが過剰に膨らんでいるときに発生します。このカテーテルの位置は、肺動脈の破裂、肺動脈カテーテル挿入の致命的な合併症につながる可能性があります。明確なa波とv波のない揺らめく線として表示され、左心房圧を反映しません。

肺血管が増加しない限り、平均PCWPは肺動脈拡張圧よりも約0〜5mmHg低くなります。肺高血圧症の患者では、適切で正確なウェッジ圧を取得することが困難または不可能な場合があります。したがって、僧帽弁狭窄症の評価中など、左心房圧を正確に測定することが重要である場合、およびオペレーターが測定できない場合ウェッジ圧を確認してから、左心房圧を直接測定する経中隔カテーテル法が必要です。他の右肺動脈と同様です。圧力トレースでは、呼吸変動が大きい場合、呼気終末くさび圧が真の血行力学的状態を最もよく表します。

全体として、肺動脈楔入圧と左心室の間には良好な相関関係があります。 、および左心室拡張末期圧（LVEDP）。 PCWPは、僧帽弁狭窄症、重度の僧帽弁または大動脈弁逆流、肺静脈閉塞、PEEPの著しい増加、左心粘液腫、顕著な左心室コンプライアンス違反、またはカテーテル先端の非ゾーン3の位置がある場合、LVEDPと相関しません。大きなv波のある患者では、x降下の谷がLVEDPの最良の予測因子です。12

PEEPを備えた人工呼吸器を装着している患者のPCWPの測定は、一般的な臨床的ジレンマを引き起こします。 PEEPは肺胞圧を上昇させ、肺ゾーン3の割合を減少させます。さらに、陽圧は中央循環に伝達され、右側の圧力に直接影響を及ぼし、PCWPの過大評価につながります。 PEEPが右側の心腔圧を上昇させる程度は予測できず、心腔、胸壁と肺のコンプライアンス、容積状態、既存の充満圧などの変数に依存します。一般的なコンセンサスは、10 cmH2O未満のPEEPはPCWPに大きな影響を与えないというものです。それでも、PEEPが10 cmH2Oを超えたときにPCWPを修正する方法については議論があります。胸腔内圧に対するPEEPの効果は、PCWPから食道圧を差し引くことによって決定できますが、この方法は、ほとんどの冠状動脈治療室または心臓カテーテル検査室では実用的ではありません。推奨される修正方法の1つは、PEEP.11でH2Oが5 cm増加するごとにPCWPが2〜3cm上昇するという観察に基づいています。