スポットライトに
2型糖尿病の患者に影響を与える冠状動脈性心臓病（CHD）リスクの上昇は、次の特徴を持つ複合脂質異常症に起因する可能性があります。トリグリセリドの上昇、HDLコレステロールの低下、小さな高密度LDL粒子（LDLコレステロールレベルとは無関係）、トリグリセリドに富むレムナントリポタンパク質（TGRL）の上昇、および/またはアポリポタンパク質B（apoB）レベルの上昇（1）。これらの機能はすべて、CHDへの貢献者として個別に関係しています。いくつかの報告は、複合脂質異常症が、LDLコレステロールの上昇のみよりも高いリスクをもたらす可能性があることを示唆しています（2）。
危険因子としてのトリグリセリドの役割については議論の余地があります。そのリスクの多くは、他のすべての関連変数からの寄与とともに、関連する低HDLコレステロールレベルに起因する可能性があります。トリグリセリドは独立した危険因子であるように見えますが（3）、これらの関連する特徴のマーカーとしてのみ機能する可能性があります。 apoBの測定は、代替指標として提唱されています（4）。各LDL粒子には単一のapoB分子が含まれているため、apoBレベルは粒子数を反映し、残留粒子とLDL粒子の両方だけでなく、粒子コレステロール含有量に関連して表される場合の粒子密度も考慮します。これらの利点にもかかわらず、apoBアッセイの世界的な標準化（5）でさえ、臨床医が日常的に利用できるようにはしていません。これは、一部には、研究環境外での解釈に一般的に不慣れであり、既存のガイドラインがそれが提供する情報を利用していないことが原因である可能性があります。臨床的意思決定の潜在的な利点と比較したそのコストも十分に調査されていません。
ただし、既存のガイドラインでは、この複合脂質異常症に関連するリスクの指標として非HDLコレステロールを利用しています。このインデックスの認識は新しいものではありません。この「ベータ」リポタンパク質コレステロール画分は、1950年代に始まった人口ベースの研究でCHD死亡率の増加と関連しています（6）。非HDLコレステロールは、単に総コレステロールとHDLコレステロールの差として定義され、したがって、運ばれるコレステロールを表します。多くの報告では、非HDLコレステロールとapoBの間に強い相関関係があることが確認されています（7）。非HDLコレステロールの値を評価する際には、LDLコレステロールの日常的な測定は次のとおりです。測定ではなく、Friedewald（8）の式を使用した、トリグリセリド、総コレステロール、およびHDLコレステロールの測定に基づく計算。計算されたLDLコレステロールレベルは、直接のLDLコレステロール測定とは大幅に異なることが示されています。 2型糖尿病患者における超遠心分離（9）。実際、その性質は、アテローム発生促進性であるTGRLのコレステロールを排除することです。または複合脂質異常症の糖尿病患者、計算されたLDLコレステロールは、全体的な脂質関連リスクの適切な指標にはなりません。
National Cholesterol Education Program（NCEP）の第3成人治療パネル（ATP III）はLDLコレステロールの適切な制御を達成した後、トリグリセリドが上昇した場合（≥200mg/ dl）、脂質低下の二次標的として非HDLコレステロールの使用を推奨しました（10）。計算が簡単なため、臨床医はすべての脂質プロファイルを注文するだけで非HDLコレステロールレベルを簡単に利用できるため、追加コストが不要になります。トリグリセリドの測定を回避するため、CHDリスクの単なるマーカーとしてのトリグリセリドの潜在的な制限を回避し、代わりにアテローム発生促進性の可能性があるすべての粒子のコレステロール含有量を直接反映します。また、その導出は、絶食状態で行われる脂質プロファイルを必要とせず、トリグリセリド測定の固有の個体内変動によって引き起こされる潜在的な不正確さを回避します。日常的に計算されたLDLコレステロールレベルは、これらの制限のほとんどを回避することはできません。フリーデワルドの式では、LDLコレステロールを正確に計算するために、空腹時トリグリセリドレベル< 400 mg / dlが必要です。したがって、糖尿病によく見られる空腹時高トリグリセリド血症の多くの場合、超遠心分離を行わない限り、臨床医はLDLコレステロールの信頼できる推定値を持たず、したがって脂質関連CHDリスクの客観的指標もありません。最近、労働集約的な超遠心分離参照法の代替として、直接LDLコレステロール測定のための免疫分離技術が提案されました。ただし、比較研究では、一部の高トリグリセリド血症のサンプルでは、この方法でも有意なバイアス（通常は過大評価）が存在することが示されています（11,12）。 Whiting etal。（13）は、糖尿病患者における高トリグリセリド血症の関数としてのこの方法の誤差が、フリーデワルド計算の誤差よりも大きいことを報告しています。対照的に、高トリグリセリド血症患者の非HDLコレステロールレベルは、臨床医が引き続き利用でき、直接測定または計算されたLDLコレステロールレベルよりも正確である可能性があります（14）。したがって、非HDLコレステロールは、多くの点でLDLコレステロールよりも優れている可能性がある、CHDリスクの容易に入手可能で、安価で、便利な尺度です。残っているのは、CHDリスクの予測因子としての信頼性を確立することだけです。 Luらによる記事。 （15）糖尿病ケアのこの号では、CHDに対する非HDLコレステロールの予測値と、糖尿病性脂質異常症の管理においてそれが果たす可能性のある役割に焦点を当てています。
多くの横断的および前向き研究が実証していますヨーロッパ人（6,16,17）、ハワイ人（18）、および米国のコホート（19–21）を含む、さまざまな集団にわたるCHDリスクの指標としての非HDLコレステロールの値。非HDLコレステロールは、糖尿病の影響を不均衡に受けている米国の少数民族の複数のCHDリスク要因を追跡しているようです（22–24）。糖尿病患者を対象とした以前の研究でも、内膜中膜の厚さなどの代理指標が使用されていました（25,26）。これらの点で、Luらの記事。 （15）は、前向き研究において、高リスクの民族性糖尿病集団における臨床的エンドポイントに対する非HDLコレステロールの予測値を確立することによって文献に追加します。 CHDに対する非HDLコレステロールとLDLコレステロールの予測値を同時に調べた報告は他にほとんどありません。ホノルル心臓プログラムは、非HDLコレステロールの多変量相対リスクが日本系の高齢男性の総コレステロールまたはLDLコレステロールのリスクと変わらないことを発見しました（18）。 SHEP研究コホートでは、トリグリセリドが< 400 mg / dlの場合、LDLコレステロールはCHDの独立した予測因子でしたが、非HDLコレステロールはトリグリセリドレベルに関係なく独立した予測因子でした（20 ）。脂質研究クリニック（LRC）プログラムの追跡調査では、非HDLコレステロールの最高四分位数がCHDイベントを予測したのに対し、LDLコレステロールの四分位数は女性では予測できなかったことがわかりました。また、非HDLコレステロールの最高四分位数はすべての原因による死亡率を予測しましたが、LDLコレステロールのそれはどちらの性別でもそうしませんでした（21）。 Luらの報告。 （15）は、非HDLコレステロールの最高三分位のハザード比がLDLコレステロールのハザード比よりも高いことを示しましたが、それぞれの信頼区間は大幅に重複していました。これらの後者の2つの研究の結果の違いは、参加者の数が多く、フォローアップが長く、LRC研究のベースラインLDLおよび非HDLコレステロールレベルが高いためである可能性があります。非HDLコレステロールとLDLコレステロールの予測力が同等であっても、非HDLコレステロールの相対的な利便性と信頼性の高さにより、臨床現場での使用に適した指標となるはずです。
タイプの発生率2糖尿病は世界的に成長しており（27）、CHDは2型糖尿病関連の罹患率と死亡率の大部分を占めています。非HDLコレステロールは、CHDリスク全体の単純で信頼性が高く、再現性のある指標であり、LDLコレステロールと同等であるとは言えませんが、2型糖尿病患者の主要な脂質治療のターゲットとすべきでしょうか？
このような非HDLコレステロールの使用は、糖尿病患者（1）および一般集団（14,21,28）に対して提案されています。しかし、Grundy（29）は、非HDLコレステロールが一般集団の主要な脂質標的としてLDLコレステロールに取って代わるためには、その優位性の強力な証拠が必要であると指摘しています。現在、そのような証拠はまだ利用できません。それにもかかわらず、NCEPは、2型糖尿病の患者を含む可能性のある高トリグリセリド血症の患者にとって非HDLコレステロールの重要性を明確に認識しています。 Luらの調査結果。 （15）現在、特に2型糖尿病の患者に対する非HDLコレステロールの優位性を支持して、証拠の重みをさらにシフトしています。
非HDLコレステロールを臨床診療により適用できるようにするために、追加の研究CHDの独立した予測因子としての一貫性を検証するために、他の集団で必要とされています。また、効果的な治療法が利用できない場合、リスクの効果的な予測はあまり意味がないことが多く、この点で、非HDLコレステロールの低下を報告する介入研究（30–36）は、臨床エンドポイントを調べる追加の研究によってサポートされる必要があります。ヘルシンキ心臓研究（37）は、一例として、CHDイベントの減少とともに非HDLコレステロールの有意な低下を報告しましたが、この画期的な試験におけるゲムフィブロジルの利点は、非HDLコレステロールのみを超えて明らかに広がっています。非HDLコレステロールの使用が空腹時トリグリセリドレベルの必要性を完全に排除しないことも示唆されています。非HDLコレステロール値の上昇が薬物治療を正当化する場合、臨床医は、LDLコレステロールを標的とする薬剤（HMG-CoAレダクターゼ阻害剤または胆汁酸封鎖剤）またはVLDLコレステロールを標的とする薬剤（フィブリン酸）を一次治療として使用するかどうかを決定する必要があります誘導体またはナイアシン）。このような場合でも、空腹時トリグリセリドの測定とLDLコレステロールの計算が必要になります。
Lu etal。 （15）はまた、HDLコレステロールに対する総コレステロールの比率（TC / HDL）がCHDの強力な予測因子であったことを報告していますが、信頼区間は再び大幅に重複しています。 LRCコホート（38）からのデータの再分析でも、TC / HDLについて同様の所見が報告されました。したがって、リスクの最適な指標を探す際には、TC / HDLも比較する必要があります。
これらの障害にもかかわらず、非HDLコレステロールのさらなる研究を行う必要があります。糖尿病患者を対象とした将来の研究でLDLコレステロールに対する優位性を確認できれば、NCEPまたはその国際的な対応者は、将来のコンセンサスステートメントで2型糖尿病患者の主要な脂質標的として非HDLコレステロールの使用を推奨するでしょう。しかし、今のところ、非HDLコレステロールが少なくとも真っ向から脚光を浴び、糖尿病性脂質異常症の管理におけるその潜在的な有用性について精査されるのに十分な証拠が存在します。
脚注
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Stanley H. Hsia、MD、Charles R. Drew University of Medicine and Science、1731 East 120th St.、Los Angeles、CA 90059への住所対応。Eメール：sthsia {at} cdrewu .edu。
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