ロボット支援血行再建術

ロボット外科システムは、外科医がコンソールからリモートでマイクロインスツルメントを制御する遠隔操作装置です。最も広く使用されているシステムは、da Vinci S（Intuitive Surgical、カリフォルニア州マウンテンビュー）です。このシステムは、コンソールで外科医に高解像度の3次元画像を伝達し、センサーが外科医の指と手首の動きを記録します。これは、現場のマイクロインスツルメントの動きに変換されます（震えはありません）。

da Vinciロボットは2002年に心臓手術の承認を受け、現在、米国では約1700のロボットによる心臓手術が行われています。これらの手順の大部分は、少数のセンターで行われます。手順の数は次のとおりです。年間約25％増加しますが（約400例）、現在、毎年行われる心臓外科的介入の総数のごく一部に相当します。264

低侵襲心臓手術でのロボットの使用は、克服することを目的としていました。胸腔鏡検査の制限のいくつか。たとえば、胸腔鏡器具は4つの自由度しか提供せず、心臓手術に必要な繊細さには不十分なレベルです。長軸器具は支点の影響を受けます。肋間神経の外傷による術後の痛みの一因となる可能性があります。さらに、胸部外科システムの手術野画像は現在2次元であり、この奥行き知覚の喪失は、デリケートな状況での手術パフォーマンスを損なう可能性があります。265

外科ロボットシステムは、さまざまな方法で使用できます。冠状動脈血管再生。手順は、ロボットMIDCAB（前胸腔鏡または胸骨切開による手縫い吻合を伴うロボットIMA採取）から、CPBの使用の有無にかかわらず、小さなポートサイト切開のみを介して実行される完全な胸腔内血行再建術（IMAテイクダウンおよびバイパス作成）までの範囲を実行します。 。

1990年代後半から2000年代初頭にかけて、冠状動脈血管再生術におけるロボット技術の最初の使用は、上記の胸腔鏡補助下MIDCABにおける胸腔鏡検査の役割を要約したものです。すなわち、ロボット支援IMA採取が実行され、その後、オフポンプ方式で小さな開胸術を介して単一の手縫い前部吻合が行われました。単一血管OPCABと比較した場合、ロボット支援MIDCABは、入院期間の短縮と職場復帰の迅速化に関連しています266。開胸支援MIDCABと同様に、ロボット支援MIDCABもハイブリッド血行再建術の重要な要素として説明されています（以下で説明）。 。

最近では、吻合を作成するための小さな開胸術または経腹的アプローチのいずれかと組み合わせた、ロボット支援の両側IMA（BIMA）採取が、多血管疾患の治療で良好な結果が得られることが報告されています。たとえば、Subramanianの一連の30人の患者（平均移植片数2.6）では、ロボット支援多血管血行再建術を受けた患者の97％が手術室のテーブルで抜管され、77％が48時間で退院しました。このシリーズでの死亡は、再入院が必要な患者は2人だけで、胸骨切開術への転換は1回だけでした。267ロボット支援多血管冠状動脈血行再建術の最大の単一施設シリーズは、Srivastavaらによるものです。手縫い吻合のための小さな胸郭切開術では、148人の患者で計画された動脈血行再建術が完了しました。患者あたりの動脈グラフトの平均数は2.6±0.8でした。著者は、すべての冠状動脈がinsituBIMAまたは複合グラフトとして到達できることを発見しました。伏在静脈を有し、死亡率、脳卒中、MI、および創傷感染率は0％でした。術後の平均長さこのシリーズの滞在日数は3.6±2。9日でした。268

他の低侵襲アプローチとは対照的に、完全内視鏡下冠状動脈バイパス（TECAB）では、ポートサイトよりも大きな切開を使用しません（図11- 7）。オンポンプとオフポンプの両方のTECABについて説明しました。 1998年に最初に説明されたように、TECABの支持者は、この手順の主な利点として、最小限の外科的外傷と迅速な回復を挙げています。ミニ胸郭切開アプローチと比較して瘢痕が減少し、肋骨の広がりが含まれないため、肋間神経の外傷が最小限に抑えられ、術後の痛みが少なくなります。 2000年代初頭のシリーズでは、手術野の周囲環境への曝露が最小限であったため、短期間の入院、TECAB後の患者の完全な活動への非常に早期の復帰、および非常にまれな深胸部創傷感染が示されました。269このアプローチを使用する肥満患者と非肥満患者では手術曝露に違いがないため、肥満は創傷合併症に関してTECABからより多くの利益を得る可能性があることが示唆されています。269

TECABの大部分はオンです-ポンプ単一血管手順（LIMA-LAD）。これらの手順には、ダブルルーメン気管内挿管とシングル肺換気の条件下で、2つの機器ポートを介したロボットによるLIMA採取が含まれます。これに続いて、CPBの全身ヘパリン化と末梢動脈および静脈カニューレが行われます。動脈カニューレ挿入システムには、経食道ガイダンスを使用して上行大動脈に配置される大動脈内バルーンが含まれます。展開されると、大動脈を閉塞し、順行性心筋保護を提供します。心停止が引き起こされ、患者がCPBを受けた後、冠状動脈切開とLIMA-LAD吻合が行われます。266

複数の試験でTECABの安全性と有効性が検討されています。 Argeniazoらによる2006年の試験では、LAD血行再建術を必要とした98人の患者が12のセンターに登録され、これらの患者のうち85人がTECABを受けました。これらの患者では、CPB時間は117±44分、クロスクランプ時間は71（±26）分、入院期間は5.1±3。4日でした。オープンテクニックと周術期MIへの転換率は6％でしたが、脳卒中と死亡率は0％でした。 3か月の時点で、75人の患者の血管造影で7.1％の患者に有意な吻合部狭窄または再閉塞が見られ、91％が再介入または血管造影の失敗から解放されました。

ロボット支援冠動脈血行再建術の最大の多施設シリーズは228人で構成されました。ヨーロッパの5つの施設でTECAB（n = 117）またはロボット支援MIDCAB（n = 111）を受けている患者270。非ロボット手術への転換率は28％でしたが、全体的な死亡率は2.1％でしたが、これは時間とともに減少しました。全体として、血管造影の開存性またはストレス心電図における虚血性徴候の欠如によって定義される手順の有効性は97％であり、6か月以内に主要な心臓有害事象の発生率は5％でした。どちらのアプローチでも、標的血管の再介入率は、Society of Thoracic Surgeons（STS）データベースのオープン手順で報告されたものよりわずかに高かったが、移植片開存率と主要な心臓有害事象率はデータベースで報告されたものと同等であった270。

最初のオフポンプの鼓動心臓TECAB（BH-TECAB）は、2001年に説明されました。複数容器のBH-TECAB271および少数の単一容器のBH-TECABの症例報告も報告されていますが、概して、CPBは、ターゲットの安定化が難しく、完全内視鏡下でのセットアップが難しいため、TECABの前提条件のままです。271現在の時代では、BH-TECABはさらなる手順の強化を必要としています。ただし、吻合装置、266内視鏡安定化法、および標的血管識別システムの改良が行われるにつれて、TECABとBH-TECABの両方がより広く使用されるようになる可能性があります265