Ms. S, 37 anni, si è presentato in una clinica ambulatoriale con una storia di 18 anni di psoriasi a placche e artrite psoriasica. Si lamentava di un’eruzione cutanea pruriginosa e dolorosa al tronco e alle estremità e dolore alle articolazioni.

La paziente ha dichiarato che stava usando la crema al fluocinonide con un sollievo minimo dei sintomi. La signora S era stata ricoverata in ospedale diverse volte per condizioni legate all’abuso di alcol. Ogni volta che è stata ammessa, non aveva usato i farmaci per la psoriasi prescritti.

Il paziente ha provato più terapie biologiche e sistemiche tra cui alefacept (Amevieve) e ciclosporina. Più recentemente nel 2012, la signora S ha preso iniezioni sottocutanee di adalimumab (Humira) a settimane alterne.

Ms. S ha affermato che il farmaco ha risolto la maggior parte delle sue placche, ma ha interrotto il farmaco a causa del dolore al sito di iniezione. La signora S ha negato febbre e / o brividi, debolezza muscolare, mal di testa, diabete, malattie cardiache o storia di cancro della pelle. Ha ammesso di avere una storia di aumento degli enzimi epatici e abuso di alcol.

Esame fisico

L’esame della pelle ha rivelato placche spesse e diffuse a scaglie d’argento che coprono più del 60% del suo corpo superficie (BSA). Alcune placche erano screpolate e desquamate. Alcune placche erano state avulse e diverse placche mostravano segni di escoriazione sul tronco e sulle estremità.

Immagine 1: Psoriasi a placche della signora S alla presentazione

Trattamento

Il paziente è stato avviato con un unguento a base di corticosteroide topico clobetasolo propionato 0,05% due volte al giorno (Classe I), emollienti secondo necessità e fototerapia con terapia a banda stretta ultravioletta B (NB-UVB) con applicazione di vaselina due volte alla settimana.

Le terapie sistemiche a disposizione della signora S includevano metotrexato e acitretina (Soriatane). Niente di queste terapie sistemiche è stato considerato a causa dell’abuso di alcol della signora S. e del suo status di donna in età fertile.

S ei suoi fornitori hanno discusso l’avvio di un nuovo biologico iniettabile, ustekinumab (Stelara), per affrontare la psoriasi e l’artrite psoriasica. Il trattamento richiede meno iniezioni durante tutto l’anno. Sono stati ordinati laboratori di screening: emocromo completo (CBC), pannello metabolico completo (CMP), HIV, profilo dell’epatite e test della tubercolosi.

Follow-up

Sono state ottenute nuove foto, tre settimane dopo l’inizio della terapia, prima di uno dei suoi trattamenti di fototerapia. L’unica terapia del paziente in questo momento era una pomata topica di clobetasolo propionato allo 0,05% applicata due volte al giorno e NB-UVB due volte a settimana.

Ms. S ha raggiunto un punteggio PASI del > 75% con le terapie topiche e NB-UVB. L’approvazione dell’assicurazione del paziente per il biologico iniettabile, ustekinumab, era ancora in sospeso.

Immagine 2: psoriasi a placche della signora S tre settimane dopo l’inizio di corticosteroidi topici e terapie ultraviolette.

Discussione

La psoriasi è una malattia autoimmune e autoinfiammatoria cronica che può anche essere associata a molte morbilità sistemiche come iperlipidemia, diabete e malattie cardiache, così come le più comuni manifestazioni cutanee.

Meno del 4% della popolazione adulta degli Stati Uniti è interessata, con la più alta incidenza nella popolazione caucasica. L’inizio della psoriasi può verificarsi a qualsiasi età, ma l’età massima degli individui affetti va dai 30 ai 39 anni.

Il tipo più comune di psoriasi diagnosticato negli Stati Uniti è la psoriasi a placche. La via immunoinfiammatoria – attraverso l’attivazione di varie citochine, che provoca una rapida divisione delle cellule della pelle, una diminuzione del ciclo cellulare della pelle e aumenta la velocità con cui l’epidermide si ispessisce – può provocare strutture a placche molto spesse e squamose, come con Ms. S.

I corticoidteroidi topici sono comunemente usati da soli o come terapia aggiuntiva a causa del loro effetto antinfiammatorio e dell’immunomodulazione locale. Le classi sono classificate e numerate come molto potenti, Classe I, alta potenza, Classe II e III, a medio-potente, Classe IV e V, fino alla bassa potenza, Classe VI e VII. Gli steroidi topici sono classificati in base alla loro capacità di vasocostrizione. L’uso a lungo termine e continuo di corticosteroidi topici può causare eventi avversi come l’immunosoppressione sistemica quando si applica a vaste aree della superficie corporea con classi da molto potenti a medio-potenti negli adulti e persino classi a bassa potenza nei bambini piccoli e neonati.

La terapia UV è stata anche un’opzione terapeutica di lunga data a partire da psoraleni e UVA (P-UVA), che diminuiscono l’infiammazione della pelle nei suoi livelli più profondi (derma da medio a profondo) così come nel vasi sanguigni, e ora il più comunemente usato NB-UVB, che ha un maggiore effetto antinfiammatorio nell’epidermide e nel derma superficiale.

La luce ultravioletta, quando assorbita dalla pelle, provoca la soppressione immunitaria stimolando la sintesi di prostaglandine e citochine che possono interrompere la cascata infiammatoria, arrestando così il rapido ciclo cellulare della pelle.

La terapia UV è spesso suggerita come terapia aggiuntiva nella mia pratica perché può aiutare ad accelerare il processo di recupero durante il trattamento. I pazienti possono iniziare sia con trattamenti topici (una o due volte al giorno) che con NB-UVB (ogni 48 ore) fino alla risoluzione delle lesioni.

Riepilogo

Sebbene i trattamenti per la psoriasi siano in rapida evoluzione, con l’aggiunta di nuovi farmaci biologici e sistemici, i medici non dovrebbero ignorare le terapie collaudate che sono state utilizzate per decenni.

I corticosteroidi topici e le terapie ultraviolette si stanno ancora dimostrando forti concorrenti nell’arena medica di oggi. Non solo sono efficaci, ma sono anche convenienti.

B. Jang Mi Johnson, PA-C, è l’assistente medico senior dell’Illinois Dermatology Institute, specializzato in dermatologia chirurgica e generale.

Accesso a tutti i dispositivi elettronici il 9 febbraio 2015.