CASO 1 DIAGNOSI: DIVERTICOLO DI MECKEL
È stata completata una scansione di Meckel per medicina nucleare. La prova della mucosa gastrica ectopica è stata trovata nel quadrante inferiore destro adiacente alla vescica, tipica del diverticolo di Meckel. Sei giorni dopo, il paziente è stato sottoposto a escissione laparoscopica del diverticolo di Meckel senza complicazioni ed era privo di sintomi durante il follow-up ambulatoriale.
Il sanguinamento rettale che porta a cambiamenti emodinamici nei bambini è raro. Le cause comuni di un sanguinamento intestinale inferiore includono ragadi anali, intussuscezione, enterocolite infettiva, diverticolo di Meckel e polipi giovanili. Un differenziale più elaborato includerebbe traumi rettali, malformazioni vascolari, duplicazione intestinale, porpora di Henoch-Schönlein, emorroidi e varici. Nei bambini più grandi, si deve pensare alla malattia infiammatoria intestinale, mentre nei neonati si dovrebbero considerare l’enterocolite necrotizzante e l’intolleranza alle proteine del latte.
Un diverticolo di Meckel, chiamato per Johann Friedrich Meckel (1781-1833), è il la più comune anomalia congenita dell’intestino tenue. Sulla base degli studi dell’autopsia, il diverticolo di Meckel si verifica nell’1% -3% della popolazione, sebbene oltre il 95% dei casi rimanga asintomatico. La maggior parte si trova a una distanza variabile prossimale alla valvola ileocecale e ha una lunghezza compresa tra 1 cm e 5 cm. Circa il 50% delle complicanze associate al diverticolo di Meckel si verificano in pazienti di età inferiore ai 18 anni.
All’inizio della vita intrauterina, il dotto omphalomesenteric collega l’intestino in via di sviluppo con il sacco vitellino. Normalmente, questa struttura è completamente cancellata a circa 6-8 settimane di gestazione, ma se questa separazione è incompleta può portare allo sviluppo di una fistola, cisti, legamento o, molto spesso, un diverticolo. La causa della mancata scomparsa del condotto è sconosciuta. Poiché è un vero diverticolo, contiene tutti gli strati della parete intestinale. Si trova sul confine antimesenterico e il suo apporto di sangue deriva da un residuo dell’arteria vitellina destra. La mucosa gastrica ectopica si trova nel 50% -62% dei diverticoli di Meckel sintomatici e nel 95% -100% dei pazienti i cui diverticoli di Meckel presentano sanguinamento rettale.
In questo caso, il paziente ha riportato sanguinamento rettale e dolore addominale crampiforme intermittente. È interessante notare che il sanguinamento rettale indolore è la principale manifestazione clinica riportata nei bambini, che si verifica in circa il 31% -34% dei diverticoli di Meckel sintomatici. L’emorragia deriva tipicamente dalla secrezione acida, che causa ulcerazione peptica alla giunzione della mucosa gastrica ectopica e della mucosa ileale normale. Altre presentazioni cliniche includono l’ostruzione dell’intestino tenue nel 2% -31% dei diverticoli sintomatici e sintomi infiammatori che possono simulare un’appendicite nel 16% -21%. Negli adulti sono stati segnalati anche reperti neoplastici e includono tumori mesenchimali benigni, adenocarcinomi, sarcomi e tumori carcinoidi.
La conferma del diverticolo di Meckel può essere difficile perché la radiografia addominale standard e gli studi sul bario non sono utili. La diagnosi viene effettuata con uno studio scintigrafico con 99 m di tecnetio pertecnetato, un’indagine non invasiva che viene spesso chiamata scansione di Meckel. 99mTecnetio pertecnetato, un radionucleotide, lega liberamente le proteine plasmatiche e si accumula nella mucosa gastrica funzionale. Il diverticolo di Meckel è identificato alla scansione da un focus di maggiore attività, spesso a metà addome o nel quadrante inferiore destro. Le immagini false positive possono derivare da ostruzione ureterale, intussuscezione, meningomielocele sacrale, malformazione artero-venosa, emangiomi e altre masse infiammatorie, mentre le scansioni falsi negative sono solitamente il risultato della mancanza di mucosa gastrica ectopica all’interno del diverticolo. La riduzione al minimo delle scansioni di Meckel falsi negativi è stata ottenuta pretrattando il paziente con un antagonista del recettore H2, come la ranitidina.
Nel presente caso, un bambino di sette anni si è presentato ripetutamente al pronto soccorso con sanguinamento rettale progressivo e doloroso. Sebbene non sia la presentazione tipica, è in linea con i casi documentati di diverticoli di Meckel sintomatici. Il presente caso dimostra anche che un’emorragia gastrointestinale nei bambini può portare a una significativa perdita di sangue con ipovolemia che richiede trasfusione.
