Q. Che cos’è un piano sanitario autoassicurato?

A. Un piano sanitario di gruppo autoassicurato (o un piano “autofinanziato” come viene anche chiamato) è quello in cui il datore di lavoro si assume il rischio finanziario per fornire prestazioni sanitarie ai propri dipendenti. In termini pratici, i datori di lavoro autoassicurati pagano per ogni richiesta di rimborso in quanto sono sostenuti invece di pagare un premio fisso a un vettore assicurativo, che è noto come piano completamente assicurato. In genere, un datore di lavoro autoassicurato istituirà un fondo fiduciario speciale per destinare denaro (contributi aziendali e dei dipendenti) per pagare i sinistri sostenuti.

D. Quante persone ricevono la copertura tramite piani sanitari autoassicurati?

A. Secondo un rapporto del 2000 dell’Employee Benefit Research Institute (EBRI), circa 50 milioni di lavoratori e le persone a loro carico ricevono benefici attraverso piani sanitari di gruppo autoassicurati sponsorizzati dai loro datori di lavoro. Ciò rappresenta il 33% dei 150 milioni di partecipanti totali a piani privati basati sull’occupazione a livello nazionale.

D. Perché i datori di lavoro finanziano autonomamente i propri piani sanitari?

A. Ci sono diversi motivi per cui i datori di lavoro scelgono l’opzione di autoassicurazione. I motivi più comuni sono i seguenti:

1. Il datore di lavoro può personalizzare il piano per soddisfare le esigenze sanitarie specifiche della sua forza lavoro, invece di acquistare un’assicurazione “taglia unica” polizza.
2. Il datore di lavoro mantiene il controllo sulle riserve del piano sanitario, consentendo la massimizzazione del reddito da interessi – reddito che sarebbe altrimenti generato da una compagnia assicurativa attraverso l’investimento di dollari premium.
3. il datore di lavoro non deve pagare in anticipo per la copertura, garantendo così un migliore flusso di cassa.
4. Il datore di lavoro non è soggetto a regolamenti / mandati di prestazioni assicurative sanitarie statali in conflitto, poiché i piani sanitari autoassicurati sono regolamentati in base alle norme federali legge (ERISA).
5. Il datore di lavoro non è soggetto alle tasse sui premi dell’assicurazione sanitaria statale, che generalmente corrispondono al 2-3% del valore in dollari del premio.
6. Il datore di lavoro è gratuito contrattare con i fornitori o la rete di fornitori più adatti a soddisfare le esigenze di assistenza sanitaria dei propri dipendenti.

D. L’autoassicurazione è l’opzione migliore per ogni datore di lavoro?

A. No. Poiché un datore di lavoro autoassicurato si assume il rischio di pagare le spese per la richiesta di assistenza sanitaria per i propri dipendenti, deve disporre delle risorse finanziarie (flusso di cassa) per adempiere a tale obbligo, che può essere imprevedibile. Pertanto, i piccoli datori di lavoro e altri datori di lavoro con scarso flusso di cassa potrebbero scoprire che l’autoassicurazione non è un’opzione praticabile. Va notato, tuttavia, che ci sono aziende con un minimo di 25 dipendenti che mantengono validi piani sanitari autoassicurati.

D. I datori di lavoro autoassicurati possono proteggersi da richieste di risarcimento impreviste o catastrofiche?

A. Sì. Mentre i più grandi datori di lavoro hanno riserve finanziarie sufficienti per coprire praticamente qualsiasi importo dei costi sanitari, la maggior parte dei datori di lavoro autoassicurati acquista quella che è nota come assicurazione stop loss per rimborsarli per richieste superiori a un determinato livello di dollari. Questo è un contratto assicurativo tra il vettore stop-loss e il datore di lavoro e non è considerato una polizza di assicurazione sanitaria che copre i singoli partecipanti al piano.

D. Chi gestisce i sinistri per piani sanitari di gruppo autoassicurati?
A. I datori di lavoro autoassicurati possono amministrare i sinistri internamente o subappaltare questo servizio a un amministratore di terze parti (TPA). I TPA possono anche aiutare i datori di lavoro a impostare i loro piani sanitari di gruppo autoassicurati e coordinare la copertura assicurativa stop-loss, i contratti di rete dei fornitori e i servizi di revisione dell’utilizzo.

D. E le detrazioni sui salari?

A. Tutti i pagamenti effettuati dai dipendenti per la loro copertura vengono comunque gestiti tramite l’ufficio buste paga del datore di lavoro. Tuttavia, invece di essere inviati a una compagnia di assicurazioni per i premi, i contributi sono trattenuti dal datore di lavoro fino al momento in cui i crediti diventano esigibili e pagabili; o , se utilizzato come riserva, affidare un trust esentasse controllato dal datore di lavoro.

D. A quali leggi devono essere conformi i piani sanitari di gruppo autoassicurati?

A . I piani sanitari di gruppo autoassicurati rientrano in tutte le leggi federali applicabili, tra cui l’Employee Retirement Income Security Act (ERISA), l’Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), il Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), l’Americans with Disabilities Act ( ADA), il Pregnancy Discrimination Act, il Age Discrimination in Employment Act, il Civil Rights Act e vari atti di riconciliazione del budget come Tax Equity and Fiscal Responsibility Act (TEFRA), Deficit Reduction Act (DEFRA) e Economic Recovery Tax Act ( ERT A).