Gravidanza addominale con un neonato sano: un nuovo caso

Abderrahim Siati1, &, Taher Berrada1, Aziz baidada1, Aicha Kharbach1

1Dipartimento di Ginecologia e Ostetricia, Souissi Maternity, Ibn Sina University Teaching Hospital, Mohamed V University, Rabat, Marocco

& Autore corrispondente
Abderrahim Siati, Dipartimento di ginecologia e ostetricia, Souissi Maternity, Ibn Sina University Teaching Hospital, Mohamed V University, Rabat, Marocco

La gravidanza addominale è una forma rara di gravidanza ectopica con elevata morbilità e mortalità sia per la madre che per il feto. La gravidanza ectopica rappresenta circa l’1-2% di tutte le gravidanze, con il 95% di f quelli che si verificano nelle tube di Falloppio. L’incidenza della gravidanza addominale varia in varie pubblicazioni e varia tra 1: 10.000 e 1: 30.000 gravidanze. La diagnosi può essere spesso persa nella maggior parte dei contesti con risorse povere a causa della scarsa copertura prenatale, del basso stato socioeconomico nella maggior parte dei pazienti e della mancanza di risorse mediche adeguate. La gravidanza addominale avanzata è ancora rara e le linee guida per la sua gestione sono ancora poco chiare con pochi casi pubblicati fino ad oggi in Africa. Presentiamo un raro caso di gravidanza addominale a 37 settimane di gestazione con un bambino vivo senza alcuna malformazione e buon esito materno.

Un caso di una donna marocchina di 34 anni che proveniva da una zona rurale, G4P3 (3 bambini vivi), presentato al nostro pronto soccorso a 37 settimane di gestazione con una storia di 3 giorni di progressivo peggioramento del dolore addominale. La principale lamentela all’arrivo era la mancanza di respiro con associata progressiva distensione addominale. Non aveva una particolare storia medica e chirurgica. È stata visitata da un operatore sanitario solo una volta durante la gravidanza in corso presso l’ospedale regionale. Il suo ultimo periodo mestruale era sconosciuto ma ha riportato 9 mesi di amenorrea. All’esame, sembrava generalmente stabile. Non era pallida; i segni vitali rientravano nei parametri normali. All’esame addominale, l’altezza della sua sinfisi del fondo era della misura del termine, con distesa longitudinale e presentazione podalica. La frequenza cardiaca fetale era di 139 battiti al minuto e non c’erano contrazioni uterine. All’esame vaginale la cervice era chiusa e non danneggiata. Non c’era sanguinamento vaginale. All’esame ecografico, si è verificata una singola gravidanza dal vivo con una bassa quantità di liquido amniotico. L’utero era vuoto e la placenta sembrava essere attaccata al fondo. L’età gestazionale era di 37 settimane secondo la stima ecografica. È stata eseguita una laparotomia d’urgenza con l’impressione di una gravidanza addominale. Un neonato femmina vivo è stato consegnato del peso di 2800 ge il punteggio di Apgar era 6 e 8 in 1 e 5 minuti, rispettivamente. Nessuna anomalia è stata osservata sul bambino. Il feto è stato visto in un sacco amniotico intatto e non c’era emoperitoneo. La placenta è stata fortemente aderita al fondo e agli annessi sinistri (Figura 1 A). L’utero e gli annessi destri erano normali ma la tuba di Falloppio sinistra non è stata identificata. Il sacco amniotico è stato attaccato a segmenti dell’intestino crasso (Figura 1 B) e questo è stato rimosso durante l’intervento senza danni (Figura 1 C). È stata eseguita un’isterectomia totale con annessectomia sinistra e l’emostasi è stata assicurata. La perdita ematica intraoperatoria totale stimata era di 1500 ml. È stata trasfusa con 4 unità di globuli rossi concentrati nel periodo intra e postoperatorio. Sia la madre che il bambino progredirono bene e furono tenuti in ospedale per una settimana dopo l’intervento, durante la quale la madre si riprese bene dall’intervento, senza segni di infezione o sanguinamento. Sono stati dimessi a casa, con un appuntamento di follow-up in un mese.La madre e il bambino sono stati regolarmente seguiti. Tutte le indagini del neonatologo e del pediatra non hanno mostrato alcuna anomalia sul bambino.Il referto istopatologico mostra una gravidanza intra-addominale e il sito di rottura si è verificato nella porzione interstiziale della tuba di Falloppio (Figura 2). La placenta era a termine e invadeva la totalità degli annessi sinistri (Figura 2).

La gravidanza addominale può essere classificata come primaria o secondaria. È primitivo in caso di impianto diretto dell’embrione nella cavità addominale; è il tipo meno comune. È secondario quando si verifica dopo una gravidanza tubarica rotta o un aborto tubarico o anche una rottura o perforazione uterina. Nel nostro caso la localizzazione addominale è secondaria perché l’embrione è stato prima inserito nella porzione interstiziale della tuba di Falloppio, come dimostrato dall’impianto della placenta in questa parte della tuba.La diagnosi di gravidanza addominale è difficile, ed è intra- reperto operativo nel 40-50% dei casi, nonostante il follow-up prenatale e l’ecografia. L’espressione clinica della gravidanza addominale è variabile, a seconda del grado di distorsione anatomica che crea e del sito di inserimento placentare. I segni clinici quindi non sono specifici: dolore addominale con disturbo del transito intestinale, dolore addominale durante i movimenti attivi del feto, diffusione dell’addome per presentazione irregolare, palpazione delle parti fetali sotto la parete addominale materna. Purtroppo la maggior parte di questi segni compaiono solo durante gravidanze addominali già avanzate, come nel caso della nostra paziente. Una volta che si sospetta la condizione, a causa di una cattiva rappresentazione fetale, malformazioni o oligoidramnios, sono utili un’ecografia e una radiografia a proiezione laterale mirate. Sono stati proposti un test di stimolazione dell’ossitocina e il riscontro di un’alfa-fetoproteina sierica materna anormalmente alta. Altri studi radiologici come la risonanza magnetica e la tomografia computerizzata sono utili nelle fasi successive. Nel nostro caso la diagnosi è stata difficile e mancata all’ecografia iniziale presso l’ospedale regionale. Il trattamento della gravidanza addominale è chirurgico, nella migliore delle ipotesi mediante laparotomia, per un miglior controllo del rischio emorragico legato all’estrazione della placenta. Il sanguinamento dal sito placentare può essere una complicanza pericolosa per la vita durante la laparotomia. Si raccomanda generalmente di lasciare la placenta in situ e monitorare i livelli di gonadotropina corionica umana del paziente. L’uso del metotrexato per accelerare il riassorbimento è controverso poiché comporterebbe un maggior rischio di infezione a causa di una necrosi placentare accelerata. Quando la placenta viene lasciato in sede, è necessario vigilare sulla comparsa delle seguenti complicanze materne nel periodo post-operatorio: ostruzione intestinale, infezione, emorragia, anemia, fistole, ecc. Queste complicazioni possono peggiorare la prognosi materna, con una letalità fino a 18%. In questo caso, la placenta era fortemente aderita al fondo e agli annessi sinistri, e c’era un sanguinamento significativo da una porzione distaccata della placenta e dell’utero, che richiedeva un’isterectomia addominale totale con annessectomia sinistra. Per il neonato, è molto importante escludere malformazioni congenite Ci sono segnalazioni di malformazioni fetali fino al 40% associate a gravidanze addominali. Quando la diagnosi è tardiva, o intraoperatoria, la prognosi fetale è spesso molto pessimistica, con una mortalità perinatale che varia tra il 40% e il 95% secondo gli autori. In questo caso non sono state rilevate malformazioni congenite e il bambino ha mostrato aspetto morfologico e riflessi normali all’esame.

La gravidanza addominale con un neonato sano è una situazione estremamente rara. La sua diagnosi è difficile, quindi è importante un attento esame della donna incinta. Le autorità sanitarie dei nostri paesi in via di sviluppo dovrebbero fare uno sforzo per rendere l’ecografia precoce di routine accessibile alle donne incinte e le ostetriche dovrebbero tenere presente la possibilità di una gravidanza extrauterina, indipendentemente dall’età gestazionale.

Gli autori non dichiarano interessi in competizione.

Tutti gli autori hanno letto e hanno accettato il manoscritto finale.

Figura 1: A) posizione della placenta e dell’utero dopo il parto.La placenta aderiva ampiamente al fondo e agli annessi sinistri; B) che rappresenta l’aderenza della placenta all’intestino crasso e al fondo oculare; C) comparsa di un segmento di intestino crasso dopo la rimozione della placenta
Figura 2: A) campione di isterectomia con placenta che invade la totalità degli annessi sinistri; B) che rappresentano le sezioni della placenta relative alla tuba di Falloppio sinistra. Il sito di rottura si è verificato nella porzione interstiziale della tuba di Falloppio e ciò è stato confermato con un esame microscopico

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