L’encefalomielite acuta disseminata (ADEM), come suggerisce il nome, è caratterizzata da un’infiammazione acuta monofasica e da demielinizzazione della sostanza bianca in genere dopo un recente (1-2 settimane precedente) infezione virale o vaccinazione 4,6. Anche la materia grigia, in particolare quella dei gangli della base, è spesso coinvolta, anche se in misura minore, così come il midollo spinale.

Epidemiologia

Tipicamente, l’encefalomielite acuta disseminata si presenta nei bambini o adolescenti (di solito di età inferiore ai 15 anni). Tuttavia, i casi sono stati segnalati in tutte le età 12. In alcuni studi sono stati osservati picchi stagionali invernali e primaverili nella presentazione, a sostegno dell’ipotesi di eziologia infettiva 9.

Meno del 5% di tutti i casi di encefalomielite acuta disseminata seguire una vaccinazione 8.

A differenza di molte altre malattie demielinizzanti (es. sclerosi multipla o neuromielite ottica), l’encefalomielite acuta disseminata non ha predilezione femminile; semmai, c’è una leggera predominanza maschile 12.

Presentazione clinica

L’encefalomielite acuta disseminata è di solito una malattia monofasica, sebbene, all’interno dell’episodio, le singole lesioni possano avere diversi stadi di evoluzione , con lesioni diverse che maturano in un certo numero di settimane 4. Nel 10% dei casi, si riscontra una ricaduta entro i primi tre mesi 12.

A differenza della sclerosi multipla, i sintomi sono più sistemici piuttosto che focali e includono febbre, mal di testa, diminuzione del livello di coscienza che varia da letargia a coma, convulsioni e sintomi neurologici multifocali come emiparesi, paralisi dei nervi cranici e disturbi del movimento; cambiamenti comportamentali come depressione, delusioni e psicosi possono dominare i sintomi 3.

Patologia

Si ritiene che l’encefalomielite acuta disseminata si manifesti da una reattività crociata nell’immunità agli antigeni virali, innescando un successivo attacco autoimmune al SNC. In circa la metà dei casi confermati, è possibile identificare gli anticorpi immunoglobulina G anti-MOG (glicoproteina oligodendrocita della mielina) 12.

Il segno distintivo patologico è l’infiammazione perivenulare con limitate “maniche di demielinizzazione”, che è anche una caratteristica di sclerosi multipla. Tuttavia, la sclerosi multipla presenta tipicamente fogli confluenti di infiltrazione di macrofagi mescolati con astrociti reattivi in regioni completamente demielinizzate 9.

Marcatori

• Pleocitosi del liquido cerebrospinale 12
• il liquido cerebrospinale può mostrare un aumento della proteina basica della mielina
• anticorpi anti-MOG 12

Caratteristiche radiografiche

Le apparenze variano da piccole lesioni puntate alle regioni tumefattive, che hanno un effetto di massa inferiore a quello che ci si aspetterebbe per le loro dimensioni, distribuite nella sostanza bianca sopratentoriale o infratentoriale. Rispetto alla sclerosi multipla, il coinvolgimento dell’interfaccia callososettale è insolito. Le lesioni sono generalmente bilaterali ma asimmetriche cal. Il coinvolgimento della corteccia cerebrale, della materia grigia sottocorticale – specialmente il talami – e del tronco encefalico non è molto comune, ma se presenti sono utili per distinguere dalla sclerosi multipla 4,12.

Oltre alle lesioni che coinvolgono la materia grigia, possono anche svilupparsi anticorpi contro i gangli della base, specialmente nel contesto della faringite post-streptococcica, con conseguente coinvolgimento più diffuso 11,12.

Il midollo spinale può mostrare lesioni intramidollari confluenti con aumento variabile, ma queste si osservano solo in circa un terzo dei casi 12.

Nonostante le differenze cliniche e radiologiche sopra menzionate, è spesso difficile distinguere tra encefalomielite acuta disseminata e SM alla prima presentazione. I criteri più accettati per la differenziazione nei bambini sono i criteri Callen MS-ADEM 13,14.

CT

Le lesioni sono solitamente regioni indistinte di bassa densità all’interno della sostanza bianca e possono manifestarsi miglioramento dell’anello.

MRI

La risonanza magnetica è molto più sensibile della TC e mostra le lesioni caratteristiche della demielinizzazione:

• T2: regioni di alto segnale, con edema circostante tipicamente situato in posizioni sottocorticali; possono essere coinvolti anche il talami e il tronco encefalico
• T1 C + (Gd): il potenziamento punteggiato, ad anello o ad arco (segno di anello aperto) è spesso dimostrato lungo il bordo anteriore dell’infiammazione; l’assenza di potenziamento non esclude la diagnosi
• DWI: può esserci diffusione periferica limitata; il centro della lesione, sebbene alto su T2 e basso su T1, non ha una maggiore restrizione sulla DWI (cfr.ascesso cerebrale), né mostra un segnale assente su DWI come ci si aspetterebbe da una cisti; ciò è dovuto all’aumento dell’acqua extracellulare nella regione di demielinizzazione

Il trasferimento della magnetizzazione può aiutare a distinguere l’encefalomielite acuta disseminata dalla sclerosi multipla, in quanto il cervello dall’aspetto normale (sulle immagini pesate in T2) ha rapporto di trasferimento della magnetizzazione normale e diffusività normale, mentre nella sclerosi multipla entrambe le misurazioni sono significativamente ridotte 3.

Trattamento e prognosi

Il trattamento consiste tipicamente di metilprednisolone, con immunoglobulina e ciclofosfamide riservati ai pazienti refrattari agli steroidi 4.

Il recupero completo entro un mese è l’esito più comune (50-60%), con sequele (più comunemente convulsioni) osservate in una percentuale significativa di casi (20-30%).

In una piccola proporzione (le cifre riportate vanno dal 10 al 20% 12) il decorso è più fulminante e spesso porta alla morte. In questi casi, la lesione può mostrare emorragia e la condizione è quindi nota come leucoencefalite emorragica acuta (malattia di Hurst) 12.

Sono certamente descritte forme recidivanti di encefalomielite acuta disseminata (encefalomielite disseminata recidivante (RDEM) e multifasica encefalomielite disseminata (MDEM)), sebbene la demarcazione tra questi e la sclerosi multipla recidivante-remittente sia controversa.

Quando viene fatta la diagnosi di encefalomielite disseminata acuta, la progressione verso la sclerosi multipla non è rara, segnalata fino a 35% dei casi 4. Poiché la febbre e l’infezione sono ben noti fattori scatenanti della sclerosi multipla, forse non sorprende che una storia di infezione recente sia identificata nella sindrome clinicamente isolata (CIS).

Diagnosi differenziale

Considerazioni generali sulle differenze di imaging includono:

• Sindrome di Susac
• encefalite necrotizzante acuta dell’infanzia (ANEC) 7
• sclerosi multipla
  • Variante di Marburg
  • Sclerosi concentrica di Balo
  • Variante di Schilders
• leucoencefalite emorragica acuta (malattia di Hurst)