Amint azt az előző oszlopokban tárgyaltuk, a gyógyszeradagolás hibái nagy kockázatot jelentenek a betegek számára. A legtöbb egészségügyi szakember, különösen az ápolónők ismerik a gyógyszerek használatának “öt jogát”: a megfelelő beteget, a megfelelő gyógyszert, a megfelelő időpontot, a megfelelő adagot és a megfelelő utat – mindezeket általában a biztonságos kezelés szabványának tekintik. Sok hiba, köztük halálos hiba, még akkor is előfordult, amikor az egészségügyi szakemberek biztosak voltak abban, hogy igazolták ezeket a “jogokat”. Miért történik ez?

Először is, bár ezek a kritériumok a biztonságos gyógyszeres gyakorlat célja, kevés útmutatást nyújtanak az egészségügyi szakembereknek a kábítószer-biztonság biztosításának megfelelő módjáról. Például hogyan azonosítja a gyógyszerész a megfelelő beteget, ha a beteg neve és szobaszáma elmosódott, és az orvos aláírása olvashatatlan? Kinek kell követnie a gyógyszerész nyomon követését? Hogyan állapítja meg a gondozott ápoló ápolónője a megfelelő betegeket, ha nem használnak névkarkötőket? Attól függ-e az ápoló, hogy szóban kikérdezi a beteget? Sajnos a betegektől kapott pontos információkra támaszkodva hibákhoz vezetett, például amikor a betegek félreértettek egy nevet, vagy amikor összezavarodtak.

Megfelelő rendszerek hiányában, amelyek segítik a gyakorlókat az öt jog céljainak elérésében, hibák valószínűek.

Az öt jog, amint már említettük, az egyének teljesítményére összpontosít, és nem tükrözi azt a tényt, hogy a drogbiztonság több tudományterület szakembereinek erőfeszítéseinek csúcspontja; a pontos gyógyszeradagolás felelőssége több egyén és megbízható rendszerek. Néhány tényező, amely hozzájárul ahhoz, hogy az orvosi csapat a legnagyobb erőfeszítések ellenére sem tudja pontosan ellenőrizni az öt jogot, a következők:

• gyenge megvilágítás.

• nem megfelelő személyzeti szokások.

• rosszul megtervezett orvostechnikai eszközök.

• kézzel írott sorrendek.

• nullák zárása (pl. 2.0 vs. 2), vagy tizedespont használata nullpont nélkül (pl. 0,2 helyett 0,2.) Egy ilyen sorrend téves értelmezése tízszeres adagolási hibát eredményezhet.

• kétértelmű gyógyszercímkék.

• hiányzik hatékony, független kettős ellenőrzési rendszer a riasztó gyógyszereknél.

Az ápolók például nem tudják ellenőrizni a beteg személyazonosságát, ha nincs módjuk tudni, hogy a betegek valóban kik mondják magukat, vagy hogy pontos-e a beteg karszalagján szereplő név. Csak két egyedi azonosítót tudnak ellenőrizni, amelyet a pácienshez rendeltek a létesítménybe való belépéskor – ezt a folyamatot a szervezet elegendőnek tartja a páciens személyazonosságának megerősítésére, mielőtt gyógyszereket adnak be. Hasonlóképpen, az ápolónők és a gyógyszerészek sem tudják megerősíteni, hogy a megfelelő gyógyszert egy adott tablettában vagy injekciós üvegben kapják-e, vagy hogy megfelelő adagot és erőt tartalmaz-e. Azonban felelősségre vonhatók a következő lépésekért:

• a címke olvasása

• független kettős ellenőrzés kérése, ha szükséges

• megkérdőjelezheti az olvashatatlan vagy nem biztonságosnak tűnő gyógyszerek és dózisok megrendelését

• vonalkódos technológia használata, ha működőképes

A szervezetek ezeket az eljárási szabályokat elegendőnek tartják a megfelelő gyógyszer és a megfelelő adag ellenőrzéséhez. Így az egészségügyi szakember feladata nem annyira az öt jog elérése, hanem a szervezet által az eredmények elérése érdekében tervezett eljárások követése. Ha az eljárási szabályokat a rendszeren belüli problémák miatt nem lehet betartani, az egészségügyi szakembereknek is kötelességük jelenteni az ügyet, hogy az megoldható legyen.

Bár egyesek azt gondolhatják, hogy ez a megkülönböztetés csekély, mégis hasznos figyelembe venni a következőket. Ha számonkérjük az egyéneket az öt jog megvalósításáért, akkor fel kell hatalmaznunk őket arra, hogy saját rendszerüket megtervezzék ezen eredmények elérése érdekében. Végül is hogyan vonhatjuk felelősségre az egyéneket olyan helyzetekért és eseményekért, amelyek nincsenek az ő irányításuk alatt? Mivel azonban a szervezetek általában az öt jog eléréséhez szükséges folyamatokról döntenek, az ezen eljárásokat betartó munkatársakat nem szabad egyedileg felelősségre vonni a nemkívánatos eredményekért. Fejleszteni kell magukban a rendszerekben, nem pedig az egyén gyakorlatában vagy viselkedésében. Az öt jog nem viselkedési modell a gyógyszerbiztonság eléréséhez; ezek olyan célok, amelyekért a szervezeteknek vállalniuk kell a felelősséget, és meg kell tervezniük a nem biztonságos módszereket a célok elérése érdekében.

Természetesen az öt jog nem a gyógyszerek biztonságának utolsó szója.Sajnos a vezetők gyakran egyszerűen figyelmeztetik azokat az egészségügyi szakembereket, akik hibát követnek el, mert nem tartják be az öt jogot, anélkül, hogy felismernék vagy kezelnék a rendszeren belüli hiba tényezőit és okait. Hasonlóképpen, a szabályozó ügynökségek gyakran büntetik az egészségügyi szakembereket, ha nem tudják ellenőrizni az öt jogot; az ilyen cselekedetek megörökítik azt a hitet, hogy az egyéneket hibáztatni kell. Az öt jognak továbbra is gyógyszerhasználati célnak kell maradnia, de a biztonságos gyakorlatokat ösztönző erős támogatási rendszerek létrehozásával segítenünk kell a szakembereket e célok elérésében.