a reflektorfénybe

A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a megemelkedett szívkoszorúér-betegség (CHD) kockázata olyan kombinált dyslipidaemiának tulajdonítható, amelyet: emelkedett trigliceridszint, csökkent HDL-koleszterin, kis sűrű LDL-részecskék (az LDL-koleszterinszinttől függetlenül), emelkedett trigliceridekben gazdag maradék lipoproteinek (TGRL) és / vagy megemelkedett apolipoprotein B (apoB) szintek (1). Mindezek a jellemzők külön-külön is szerepet játszanak a CHD-ben. Egyes jelentések szerint a kombinált diszlipidémia nagyobb kockázatot jelenthet, mint önmagában az emelkedett LDL-koleszterinszint (2).

A trigliceridek mint kockázati tényező szerepe ellentmondásos. Kockázatának nagy része a kapcsolódó alacsony HDL-koleszterinszintnek tulajdonítható, valamint az összes többi kapcsolódó változó hozzájárulása. Bár a trigliceridek valóban független kockázati tényezőknek tűnnek (3), valószínűleg csak jelzőként működnek ezekhez a kapcsolódó jellemzőkhöz. Az apoB mérését alternatív indexként támogatták (4). Mivel minden LDL részecske egyetlen apoB molekulát tartalmaz, az apoB szint tükrözi a részecskeszámot, így nemcsak a maradék és az LDL részecskékre vonatkozik, hanem a részecskék sűrűségére is, ha a részecskék koleszterintartalmához viszonyítva fejezzük ki. Ezen előnyök ellenére még az apoB-vizsgálatok globális szabványosítása (5) sem tette rutinszerűen elérhetővé a klinikus számára. Ennek oka részben az lehet, hogy a kutatási környezeten kívüli értelmezését általában nem ismerik, és azért, mert a meglévő irányelvek nem használják ki az általa nyújtott információkat. Költségét a klinikai döntéshozatal lehetséges előnyeihez képest szintén nem vizsgálták megfelelően.

A meglévő irányelvek azonban kihasználják a nem HDL-koleszterin előnyét, mint a kombinált dyslipidaemia kockázati mutatóját. Ennek az indexnek a felismerése nem új keletű; ez a “béta” lipoprotein-koleszterin-frakció az 1950-es években kezdődött populációalapú vizsgálatokban összefüggésbe hozható a megnövekedett CHD-mortalitással (6). A nem HDL-koleszterint egyszerűen az összes és a HDL-koleszterin közötti különbségként definiálják, és ezáltal a hordozott koleszterin képviseli. az összes potenciálisan proatherogén apoB-tartalmú részecskén. Sok jelentés megerősíti a nem HDL-koleszterin és az apoB közötti szoros összefüggést (7). A nem HDL-koleszterin értékének értékelésekor emlékeztetni kell arra, hogy az LDL-koleszterin rutinszerű meghatározása nem mérés, hanem a trigliceridek, az összkoleszterin és a HDL-koleszterin mérésén alapuló számítás, Friedewald (8) képletének felhasználásával. A számított LDL-koleszterinszint szignifikánsan eltér a közvetlen LDL-koleszterinszint-méréstől. ultracentrifugálás 2-es típusú cukorbetegeknél (9). Valójában annak természete az, hogy kizárja a TGRL-ek koleszterinjét, amelyek proaterogének. vagy kombinált diszlipidémiában szenvedő cukorbetegek esetén a számított LDL-koleszterin nem felel meg az összes lipiddel összefüggő kockázat megfelelő indexének.

A Nemzeti Koleszterinoktatási Program (NCEP) harmadik felnőtt kezelési testülete (ATP III) a nem HDL-koleszterin alkalmazását javasolta a lipidcsökkentés másodlagos célpontjaként, az LDL-koleszterin megfelelő kontrolljának elérése után, és ha a trigliceridszint emelkedett (≥200 mg / dl) (10). Egyszerű kiszámítása miatt a nem HDL-koleszterinszint minden megrendelt lipidprofillal könnyen elérhető a klinikus számára, így kiküszöbölhetők a további költségek. Mivel megkerüli a trigliceridek mérését, elkerüli a trigliceridek esetleges korlátozását, mint pusztán a CHD kockázatát, ehelyett közvetlenül tükrözi az összes részecske koleszterintartalmát, amely proaterogén lehet. Származtatása nem igényli a lipidprofil elvégzését éhgyomri állapotban, és elkerüli a triglicerid-mérések eredendő intraindividuális változékonysága által okozott lehetséges pontatlanságokat. A szokásos módon kiszámított LDL-koleszterinszint nem tudja kijátszani ezeket a korlátozásokat. A Friedewald-egyenlet éhomi trigliceridszintet igényel < 400 mg / dl az LDL-koleszterin pontos kiszámításához. Így a cukorbetegségben gyakori éhomi hipertrigliceridémia sok esetben a klinikusnak nincs megbízható becslése az LDL-koleszterinről, ezért nincs objektív indexe a lipidekkel társított CHD-kockázatnak, hacsak ultracentrifugálást nem végeznek. A közelmúltban a munkaigényes ultracentrifugálási referenciamódszer alternatívájaként immunszeparációs technikát javasoltak az LDL-koleszterin közvetlen meghatározására. Az összehasonlító vizsgálatok azonban azt mutatják, hogy egyes hipertrigliceridémiás mintáknál továbbra is jelentős elfogultság (általában túlbecsült) áll fenn ezzel a módszerrel (11,12). Whiting et al.(13) beszámoltak arról, hogy ennek a módszernek a hibája a hipertrigliceridémia függvényében a cukorbetegeknél nagyobb, mint a Friedewald-számítás hibája. Ezzel szemben a hipertrigliceridémiás betegek nem HDL-koleszterinszintje továbbra is elérhető lenne a klinikus számára, és potenciálisan pontosabb lehet, mint a közvetlenül mért vagy a számított LDL-koleszterinszint (14). A nem HDL-koleszterin tehát a CHD kockázatának könnyen megszerezhető, olcsó és kényelmes mértékét jelenti, amely sok szempontból felülmúlhatja az LDL-koleszterint. Csak a megbízhatóság, mint a CHD kockázatának előrejelzője marad, meg kell állapítani. Lu és mtsai. (15) a Diabetes Care ebben a számában kiemeli a nem HDL-koleszterin prediktív értékét a CHD szempontjából, valamint azt a szerepet, amelyet a diabéteszes dyslipidemia kezelésében játszhat.

Számos keresztmetszeti és prospektív tanulmány igazolta a nem HDL-koleszterin értéke a CHD kockázatának indexeként a különböző populációkban, beleértve az európaiakat (6,16,17), a hawaiiiakat (18) és az USA-ban élő kohorszokat (19–21). Úgy tűnik, hogy a nem HDL-koleszterin sok CHD-kockázati tényezővel követi nyomon az amerikai etnikai kisebbségeket, amelyeket aránytalanul érint a cukorbetegség (22–24). A cukorbetegeknél végzett korábbi vizsgálatok helyettesítő indexeket is alkalmaztak, például az intima-media vastagságát (25,26). E tekintetben Lu és mtsai. (15) azzal egészíti ki az irodalmat, hogy egy prospektív tanulmányban megállapította a nem HDL-koleszterin prediktív értékét a magas kockázatú, etnikai diabéteszes populáció klinikai végpontjaira vonatkozóan. Kevés más jelentés vizsgálta egyszerre a nem HDL-koleszterin és az LDL-koleszterin prediktív értékét a CHD szempontjából. A Honolulu Szívprogram megállapította, hogy a nem HDL-koleszterin többváltozós relatív kockázata nem különbözik az összes vagy az LDL-koleszterin kockázatától a japán származású idős férfiak körében (18). A SHEP vizsgálati kohorszban az LDL-koleszterin a CHD független előrejelzője volt, ha a trigliceridek < 400 mg / dl voltak, míg a nem HDL-koleszterin független prediktor volt a trigliceridszinttől függetlenül (20 ). A Lipid Kutató Klinikák (LRC) Program nyomonkövetési tanulmánya megállapította, hogy a nem HDL-koleszterin legmagasabb kvartillisa jósolta meg a CHD eseményeket, míg az LDL-koleszterin esetében ezt nőknél nem. Ezenkívül a nem HDL-koleszterin legmagasabb kvartilisja megjósolta az összes okból bekövetkező halálozást, míg az LDL-koleszteriné mindkét nemnél nem sikerült (21). Lu és mtsai jelentése. (15) a nem HDL-koleszterin legmagasabb tercilisénél magasabb kockázati arányt mutatott, mint az LDL-koleszteriné, bár a megfelelő konfidencia intervallumok jelentősen átfedtek egymást. A két utóbbi vizsgálat eredményei közötti különbség oka lehet a résztvevők nagyobb száma, a hosszabb utánkövetés, valamint az LRC vizsgálat magasabb alapszintű LDL és nem HDL koleszterinszintje. Még akkor is, ha a nem HDL-koleszterin és az LDL-koleszterin előrejelző ereje megegyezik, a nem-HDL-koleszterin relatív kényelmének és nagyobb megbízhatóságának kell a klinikai gyakorlatban használt preferált mutatóvá tenni.

A típus előfordulása A 2-es cukorbetegség világszerte növekszik (27), és a CHD a 2-es típusú cukorbetegséggel összefüggő morbiditás és halálozás túlnyomó része. Tekintettel arra, hogy a nem HDL-koleszterin az általános CHD-kockázat egyszerű, megbízható és reprodukálható indexe, amely egyenértékű, ha nem is magasabb, mint az LDL-koleszterin, akkor elsődleges lipidkezelési célunk kell-e a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek számára?

A nem HDL-koleszterin ilyen alkalmazását javasolták cukorbetegeknél (1), valamint az általános populációnál (14,21,28). Grundy (29) azonban rámutat, hogy ahhoz, hogy a nem HDL-koleszterin az LDL-koleszterint helyettesítse, mint az általános lakosság elsődleges lipid-célpontját, erőteljes bizonyítékokra lesz szükség. Jelenleg ilyen bizonyítékok még nem állnak rendelkezésre. Mindazonáltal az NCEP egyértelműen elismerte a nem HDL-koleszterin fontosságát a hipertrigliceridémiában szenvedő betegek számára, ideértve a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőket is. Lu és mtsai. (15) most tovább helyezi a bizonyítékok súlyát a nem HDL-koleszterin elsőbbsége javára, kifejezetten a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek számára.

A nem HDL-koleszterin jobban alkalmazható a klinikai gyakorlatban, további vizsgálatok szükségesek más populációkban annak konzisztenciájának igazolására, mint a CHD független prediktora. Ezenkívül a kockázat hatékony előrejelzése gyakran kevésbé értelmes, ha nem állnak rendelkezésre hatékony kezelések, és ebben a tekintetben a nem HDL-koleszterin (30–36) csökkenését jelentő beavatkozási vizsgálatokat kiegészítő klinikai végpontokat vizsgáló tanulmányokkal kell alátámasztani. A Helsinki Heart Study (37) egyik példája a nem HDL-koleszterin jelentős csökkenéséről és a csökkent CHD-eseményekről számolt be, bár a gemfibrozil előnyei ebben a mérföldkő vizsgálatban egyértelműen meghaladják a nem-HDL-koleszterin önmagát.Azt is felvetették, hogy a nem HDL-koleszterin alkalmazása nem fogja teljesen kiküszöbölni az éhomi trigliceridszint szükségességét. Amikor a megemelt nem HDL-koleszterinszint indokolja a gyógyszeres kezelést, a klinikusnak meg kell határoznia, hogy első vonalbeli terápiaként alkalmazzon-e olyan szert, amely megcélozza az LDL-koleszterint (HMG-CoA reduktáz gátló vagy epesav-elválasztó szer), vagy a VLDL-koleszterint (fibrinsav). származék vagy niacin). Ilyen esetekben továbbra is szükség lesz az éhomi trigliceridek mérésére és az LDL-koleszterin számítására.

Lu és mtsai. (15) arról is beszámol, hogy az összes és a HDL-koleszterin (TC / HDL) aránya erősen megjósolta a CHD-t, bár a konfidencia intervallumok ismét jelentősen átfedtek. Az LRC kohorszok adatainak újraelemzése (38) szintén hasonló eredményeket jelentett a TC / HDL esetében. Így az optimális kockázati index keresése során a TC / HDL-t is össze kell hasonlítani.

Ezen akadályok ellenére további vizsgálatokat kell végezni a nem HDL-koleszterinről. Ha a cukorbetegeknél végzett jövőbeni vizsgálatok megerősíthetik annak felsőbbrendűségét az LDL-koleszterinnel szemben, akkor valószínűleg az NCEP vagy nemzetközi partnereik a jövőbeni konszenzusos nyilatkozatokban javasolják a nem HDL-koleszterin alkalmazását elsődleges lipidcélként a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek számára. Egyelőre azonban elegendő bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a nem HDL-koleszterin legalább egyenesen a reflektorfénybe kerül, és megvizsgálják annak lehetséges hasznosságát a diabéteszes diszlipidémia kezelésében.