Robotikusan segített revaszkularizáció
A robotsebészeti rendszerek telemanipulátorok, amelyekben egy sebész konzolról távolról irányítja a mikroinstrumentumokat. A legszélesebb körben használt rendszer a da Vinci S (Intuitív sebészeti, Mountain View, Kalifornia). A rendszer nagyfelbontású háromdimenziós képalkotást közvetít a konzol sebészéhez, és az érzékelők regisztrálják a sebész ujj- és csuklómozgásait, amelyek lefordulnak (remegésmentesen) a terepen lévő mikroinstrumentumok mozgásába.
A da Vinci robotot 2002-ben engedélyezték szívsebészeti beavatkozásra, és jelenleg körülbelül 1700 robot szívműtétet hajtottak végre az Egyesült Államokban; ezen eljárások többségét kevés központban hajtják végre. Az eljárások száma évente kb. 25% -kal növekszik (~ 400 eset), de jelenleg az éves szívsebészeti beavatkozások teljes számának csekély hányadát képviseli.264
A robotika minimálisan invazív szívsebészeti beavatkozásainak leküzdésére irányult. A torakoszkópia néhány korlátja. Például a torakoszkópos műszerek csak négy fokú szabadságot kínálnak, amely szint nem megfelelő a szívsebészetben szükséges finomsághoz. A hosszú tengelyű műszereknek támaszpontja van. tökéletes és nyíróerők gyakorolhatók a kikötői helyeken, hozzájárulva a bordaközi idegtraumák okozta posztoperatív fájdalomhoz. Ezenkívül a mellkasi sebészeti rendszerek műtéti képei jelenleg kétdimenziósak, és ez a mélységérzékelés elvesztése ronthatja a műtéti teljesítményt kényes helyzetekben.265
A műtéti robotrendszerek számos módon alkalmazhatók a koszorúér revaszkularizáció. Az eljárások a robot MIDCAB-tól (robotikus IMA betakarítás kézzel varrott anastomózissal elülső thoracotomián vagy sternotomián keresztül) egészen a teljes intrathoracalis revaszkularizációig (IMA eltávolítás és bypass létrehozás) terjednek, kizárólag kis kikötői metszéseken keresztül, CPB-vel vagy anélkül. .
A koronária revaszkularizációjában a robot technika legkorábbi felhasználása, az 1990-es évek végétől a 2000-es évek elejéig összefoglalta a torakoszkópia szerepét a fentebb leírt torakoszkóposan segített MIDCAB-ban. Ugyanis robotikusan segített IMA-betakarítást hajtottak végre, majd ezt követően egyetlen, kézzel varrott elülső anastomosis követte, egy kis thoracotomián keresztül, pumpán kívüli módon. Az egyedényes OPCAB-hez képest a robotikusan segített MIDCAB rövidebb kórházi tartózkodáshoz és gyorsabb munkába való visszatéréshez kapcsolódott.266 Mint a torakoszkóposan segített MIDCAB-ok, a robotikusan segített MIDCAB-kat is a hibrid revaszkularizációk kulcsfontosságú komponenseinek írták le (alább ismertetve). .
A közelmúltban robotikusan támogatott kétoldalú IMA (BIMA) betakarítást, egy kis torakotómiával vagy transzabdominális megközelítéssel kombinálva anasztomózisok létrehozására írtak le, sok eredetű betegség kezelésére jó eredménnyel. Például Subramanian 30 betegből álló sorozatában (a graftok átlagos száma, 2,6) a robotikusan asszisztált multivaszkuláris revaszkularizáción átesett betegek 97% -át extubálták a műtőasztalon, 77% -ukat pedig 48 óra alatt ürítették ki. halálok ebben a sorozatban, csak két betegnél volt szükség visszafogadásra és csak egy áttérésre a szternotómiára.267 A robotikusan segített multivesszális koszorúér revaszkularizáció legnagyobb egyetlen intézményi sorozata Srivastava és munkatársai részéről származik. 150 betegből álló sorozatukban kétoldalú robotikusan segített IMA-betakarítás és kis thoracotomia kézzel varrott anastomosisok esetén az artériás revaszkularizáció tervezett foka 148 betegnél teljesült.Az artériás graftok átlagos betegenkénti száma 2,6 ± 0,8. A szerzők azt találták, hogy az összes koszorúér elérhető in situ BIMA vagy összetett graftként saphena vénákkal, és 0% -os halálozási, stroke, MI és sebfertőzési arányuk volt. tartózkodási idő 3,6 ± 2,9 nap volt ebben a sorozatban. 268
A többi minimálisan invazív megközelítéssel ellentétben a teljesen endoszkópos szívkoszorúér bypass (TECAB) nem foglalja magában a kikötőnél nagyobb metszéseket (11. ábra – 7). Mind a szivattyún kívüli, mind a szivattyún kívüli TECAB-kat leírták. Először 1998-ban írták le, hogy a TECAB hívei minimális műtéti traumát és gyors gyógyulást emlegetnek az eljárás fő előnyeiként. A hegesedés a minithoracotomiás megközelítésekhez képest csökken, és a borda nem terjed, ami minimális bordaközi ideg traumát és kevésbé postoperatív fájdalmat eredményez. A 2000-es évek eleji sorozatok rövid kórházi tartózkodást, a betegek nagyon korai visszatérését a teljes tevékenységhez a TECAB után, és nagyon ritka mély mellkasi sebfertőzéseket okozták, mivel az operatív területet a környezeti környezet minimálisan kitette.269 Felmerült, hogy az elhízottak a seb szövődményei szempontjából jobban profitálhatnak a TECAB-ból, mivel az operatív expozíció nem különbözik az elhízott és a nem elhízott betegeknél ezt a megközelítést alkalmazva. 269
A TECAB-ok többsége szivattyús egyedényes eljárások (LIMA-LAD). Ezek az eljárások robotikus LIMA betakarítást igényelnek két műszerporton keresztül kettős lumen endotrachealis intubáció és egy tüdő lélegeztetés mellett. Ezt követi a szisztémás heparinizáció és a perifériás artériás és vénás kanül a CPB számára. Az artériás kanüllőrendszer magában foglalja az endoaorta ballont, amelyet transzessophagealis irányítással helyeznek el a felemelkedő aortában; Miután telepítették, elzárja az aortát és antegrade cardioplegiát juttat. Miután a szívleállás megindult és a beteg CPB-n van, a koszorúér-arteriotomiát és a LIMA-LAD-anasztomózist végezzük.266
Többszörös vizsgálatban vizsgálták a TECAB biztonságosságát és hatékonyságát. Argeniazo és munkatársai egy 2006-os vizsgálatában 98 LAD revaszkularizációt igénylő beteget vontak be 12 központba, és ezek közül 85 beteg részesült TECAB-ban. Ezekben a betegeknél a CPB időtartama 117 ± 44 perc volt, a keresztbe szorítás ideje 71 (± 26) perc, a kórházi tartózkodás hossza 5,1 ± 3,4 nap volt. 6% -os konverziós arány volt a nyitott technikákra és egy perioperatív MI-re, de 0% volt a stroke és a mortalitás. A 3. hónapban 75 beteg angiográfiája szignifikáns anasztomotikus szűkületet vagy reocclációt mutatott ki a betegek 7,1% -ánál, akik 91% -ban mentesek a reintervenciótól vagy az angiográfiai kudarctól.
A robotikusan támogatott koszorúér-revaszkularizáció legnagyobb multicentrikus sorozata 228-ból állt. öt európai intézményben TECAB-n (n = 117) vagy robotilag segített MIDCAB-n (n = 111) átesett betegek.270 Az összes halálozási arány 2,1% volt, bár a nem robotizált eljárásokra való átváltási arány 28% volt, de ez idővel csökkent. Összességében elmondható, hogy az eljárási hatékonyság – amelyet angiográfiai átjárhatóság vagy az iszkémiás tünetek hiánya határoz meg a stressz elektrokardiológiában – 97% volt, a súlyos nemkívánatos események 5% -os előfordulása 6 hónapon belül történt. Mindkét megközelítés esetében a célér visszaintervenciójának aránya valamivel magasabb volt, mint a Nyílt eljárások esetében a Thoracicus Sebészek Társasága (STS) adatbázisában, de a graft átjárhatósági aránya és a fő káros szívreakció aránya összehasonlítható volt az adatbázisban közöltekkel.
Az első szivattyún kívüli, dobogó szívű TECAB-ot (BH-TECAB) 2001-ben írták le. Bár beszámoltak akár többadagos BH-TECAB271 és egyhajós BH-TECAB kis sorozatú esetekről is, nagyrészt a CPB továbbra is a TECAB előfeltétele a nehéz célstabilizálás és a teljesen endoszkópos beállítás miatt.271 A jelenlegi korszakban a BH-TECAB-nak további eljárási javításokra van szüksége; anasztomotikus eszközök finomításának eredményeként azonban 266 endoszkópos stabilizációs módszer és célér azonosító rendszer fordul elő, mind a TECAB, mind a BH-TECAB szélesebb körben elterjedhet.265
