L’hypertension est une maladie très répandue associée à un risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaires (CV). La majorité des patients souffrant d’hypertension ont besoin de plus d’un antihypertenseur pour atteindre et maintenir les objectifs de tension artérielle (TA) recommandés par les lignes directrices. L’identification de la thérapie combinée la plus appropriée pour chaque patient en fonction des facteurs de risque et des comorbidités individuels est importante pour la gestion des risques. De plus en plus, des associations à un seul comprimé (RCP) contenant au moins deux antihypertenseurs avec des mécanismes d’action complémentaires sont disponibles. Ceux-ci offrent des avantages potentiels, notamment une simplification des schémas thérapeutiques, une administration plus pratique des médicaments et une réduction des coûts de santé. Les preuves issues de méta-analyses ont montré que l’utilisation de RCP antihypertenseurs par rapport aux associations de médicaments libres correspondantes est associée à des taux significativement plus élevés d’observance du traitement aux médicaments et à des avantages potentiels en termes d’amélioration de la PA et d’effets indésirables. Une vaste étude rétrospective de la base de données d’un inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) plus un inhibiteur des canaux calciques (BCC) dans des RCP à deux médicaments a également montré des niveaux plus élevés d’adhérence par rapport aux schémas ARB / CCB en pilule libre correspondants. L’observance du traitement est un problème important pour une maladie chronique telle que l’hypertension, avec des améliorations de l’observance qui devraient entraîner de meilleurs résultats cliniques à long terme, y compris une réduction du CV et de la morbidité / mortalité rénale. Cette revue examinera le choix des agents pour la thérapie d’association utilisant des RCP à deux médicaments et la justification de l’utilisation d’associations particulières chez les patients souffrant d’hypertension et d’insuffisance rénale.

Pourquoi une thérapie d’association précoce devrait-elle être envisagée?

Les directives mondiales recommandent une thérapie d’association comme option de traitement de première intention pour l’hypertension qui ne sera probablement pas contrôlée en monothérapie (par exemple, 20/10 mmHg au-dessus de la TA cible) en raison de preuves montrant que seule une minorité de patients atteindra et maintiendra les objectifs de TA en monothérapie. La récente réévaluation des lignes directrices européennes a également recommandé l’utilisation préférentielle des RCP pour améliorer l’observance.

Il existe un certain nombre de raisons impérieuses pour lesquelles une association précoce devrait être utilisée chez les patients souffrant d’hypertension (tableau 1), y compris le manque d’efficacité avec la monothérapie, un meilleur contrôle de la PA et une atténuation des effets secondaires associés au traitement monothérapeutique. En outre, les patients hypertendus présentant des comorbidités, telles qu’une maladie rénale, pourraient bénéficier d’effets supplémentaires de plusieurs agents antihypertenseurs, au-delà de ceux liés à la baisse de la PA.

Quelles sont les classes de médicaments préférées pour les schémas d’association?

Une gamme de RCP antihypertenseurs principalement à deux médicaments est disponible. Les classes de médicaments préférées pour les schémas d’association ciblent le système rénine-angiotensine (RAS), tels que les ARA et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), les BCC et les diurétiques, avec une sélection dépendante de facteurs individuels du patient, y compris des facteurs de risque CV supplémentaires et des comorbidités. Par exemple, chez les patients atteints de diabète et d’une TA normale élevée ou d’une hypertension manifeste, qui, ensemble, confèrent un plus grand risque de lésions rénales, une thérapie combinée avec un inhibiteur du SRA est préférée car ces agents offrent un effet protecteur supérieur contre l’initiation et la progression de la néphropathie. Chez les patients atteints d’insuffisance rénale, le traitement antihypertenseur doit viser à cibler une gamme de marqueurs du risque rénal (et CV), tels que la créatinine sérique, le rapport albumine urinaire: créatinine, la microalbuminurie et la protéinurie, généralement par blocage du RAS, en vue de réduire et ralentissement de la progression vers une maladie rénale terminale (IRT) et des événements CV. La microalbuminurie en particulier est un marqueur du risque CV global et est très fréquente chez les patients hypertendus. Plusieurs énoncés de position recommandent également une thérapie combinée qui comprend des bloqueurs du SRA. L’American Society of Hypertension a indiqué une préférence pour les inhibiteurs du SRA en association avec un diurétique ou un CCB, avec des RCP plutôt que des agents séparés préférés lorsque la commodité l’emporte sur toutes les autres considérations. En outre, la Société internationale sur l’hypertension chez les noirs (IHSB) recommande une association inhibiteur-diurétique du SRA ou BCC chez les patients atteints de TA > 15/10 mmHg au-dessus de l’objectif cible.Les directives de l’IHSB s’étendent à la recommandation d’association avec le CCB plutôt que les diurétiques, le cas échéant (en l’absence d’œdème et / ou d’états de surcharge volumique) en raison de la supériorité des résultats cliniques difficiles.

En raison des effets de protection CV et rénale du SRA inhibiteurs, le double blocage du RAS est actuellement à l’étude, c’est-à-dire les inhibiteurs de l’ECA, les associations d’ARB et les associations d’inhibiteurs directs de la rénine (DRI). Cependant, les études sur le double blocage du RAS chez les patients à haut risque ont fourni des résultats mitigés et les preuves actuelles ne soutiennent donc pas cette approche thérapeutique.

Les RCP contenant un ARA peuvent être préférés à ceux contenant des inhibiteurs de l’ECA. Les ARA ont une tolérance supérieure aux inhibiteurs de l’ECA, qui inhibent la dégradation de la bradykinine, entraînant des effets indésirables, tels que la toux sèche et l’œdème de Quincke. Plusieurs études ont montré que le traitement par ARA est associé à des taux significativement plus faibles de toux et d’œdème de Quincke par rapport aux inhibiteurs de l’ECA. De plus, les ARA (en particulier le telmisartan) sont bien tolérés chez les patients intolérants aux IEC. En raison de leur tolérance supérieure, les ARA peuvent être associés à un taux d’adhérence plus élevé que les inhibiteurs de l’ECA. Dans une large cohorte de patients en Italie, le taux d’arrêt du traitement initial par antihypertenseur unique était plus faible pour les ARA par rapport aux IEC (hazard ratio, 0,92; intervalle de confiance à 95%, 0,90-0,94).

En plus d’augmenter les effets hypotenseurs des thiazides et des BCC, l’ajout d’un inhibiteur du RAS peut aider à atténuer les effets secondaires métaboliques défavorables de la monothérapie thiazidique et l’œdème périphérique induit par les BCC. L’œdème périphérique induit par la BCC, qui est le plus susceptible de survenir avec les antagonistes de la dihydropyridine calcique, est causé par une augmentation de la pression capillaire et du débit conduisant à une augmentation de la perméabilité et de l’hyperfiltration des fluides, semble être abrogé par la dilatation post-capillaire et la normalisation de la pression hydrostatique induite par le RAS bloqueurs. Bien que l’atténuation de l’œdème induit par la BCC ne soit pas aussi importante que celle observée avec les inhibiteurs de l’ECA, les ARA peuvent toujours être le choix préféré des inhibiteurs de RAS en raison de leur tolérance supérieure.

En plus d’offrir une tolérance supérieure aux inhibiteurs de l’ECA , des essais cliniques ont également démontré que les ARA, en particulier le telmisartan, fournissent une baisse supérieure de la TA par rapport aux inhibiteurs de l’ECA tôt le matin ainsi que pendant les périodes de 24 heures, matin, jour et nuit.

L’hyperlipidémie est une autre affection répandue chez les patients hypertendus. Les données cliniques indiquent que les ARA n’ont aucun effet sur le métabolisme des lipides et sont donc sûrs à utiliser chez les patients atteints d’hyperlipidémie, ce qui confirme leur sélection en thérapie combinée pour une large population de patients. En ce qui concerne la sécurité, une analyse suggère que les ARA peuvent être associés à un risque modeste de cancer du poumon; cependant, des analyses plus complètes des données actuelles ont réfuté cette affirmation.

Enfin, il existe une multitude de données soutenant l’utilisation des ARA chez les patients diabétiques, ajoutant à la justification du choix de cette classe de médicaments pour un traitement combiné en patients diabétiques présentant une insuffisance rénale. Les ARA et les inhibiteurs de l’ECA sont considérés comme équivalents chez les patients atteints de diabète sucré de type II (DT2) avec microalbuminurie. Cependant, chez les patients atteints de DT2 avec protéinurie et / ou insuffisance rénale, les ARA sont recommandés car des essais contrôlés randomisés ont montré que les ARA retardent la progression de la néphropathie chez ces patients. De plus, les données cliniques suggèrent que les ARA peuvent retarder le développement du diabète chez les patients à risque et donc prévenir les événements CV chez les patients à haut risque.

L’autre inhibiteur du SRA à considérer est l’aliskiren, un inhibiteur direct de la rénine. Des RCP comprenant de l’aliskirène avec un CCB ou un diurétique sont également disponibles. Les données suggèrent que les DRI et les inhibiteurs classiques du RAS exercent des niveaux similaires de contrôle de la PA. Cependant, contrairement aux inhibiteurs de l’ECA et aux ARA, il existe actuellement des données très limitées sur l’effet de l’aliskiren sur les résultats CV et rénaux. L’étude ALiskiren dans le diabète de type 2 utilisant les paramètres carDio-rénaux (ALTITUDE) visait à évaluer l’efficacité de l’alikiren dans la réduction des événements CVr et rénaux chez les patients atteints de DT2, mais elle a été arrêtée prématurément en raison d’un manque d’efficacité et d’une augmentation comme accident vasculaire cérébral non mortel, complications rénales, hyperkaliémie et hypotension. Nous espérons que les études en cours fourniront ces données indispensables. Comme il existe actuellement peu de preuves pour soutenir l’utilisation de l’IRD dans cette population de patients, nous ne l’examinerons pas plus avant dans cette revue.

Quels sont les partenaires privilégiés pour les associations à base d’ARB, et pourquoi le telmisartan pourrait-il être préféré Choix d’ARB?

La plupart des RCP à base d’ARB actuellement disponibles en Europe associent un ARA avec soit le diurétique thiazidique, l’hydrochlorothiazide (HCTZ), soit le CCB, l’amlodipine (tableau 2).Un certain nombre d’essais cliniques ont démontré l’efficacité antihypertensive supérieure des associations ARB / HCTZ et ARB / CCB par rapport à la monothérapie.

Actuellement, huit ARB sont commercialisés pour l’hypertension: azilsartan, candésartan , éprosartan, irbésartan, losartan, olmésartan, telmisartan et valsartan. En raison de leurs différences moléculaires, ces agents présentent des variations considérables de leurs propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, susceptibles d’affecter l’efficacité clinique. Ces différences concernent la lipophilie, le volume de distribution, la biodisponibilité, la biotransformation, la demi-vie plasmatique, l’affinité des récepteurs et le temps de séjour, ainsi que l’élimination. Les effets antihypertenseurs à long terme du telmisartan par rapport aux autres ARA sont probablement dus au fait que cet agent a la demi-vie d’élimination plasmatique la plus longue d’environ 24 heures (tableau 3), ainsi que l’affinité la plus élevée pour le récepteur AT1. En tant que BRA le plus lipophile, le telmisartan a également le volume de distribution le plus élevé, ce qui facilite la pénétration des tissus / organes (tableau 3). De plus, en tant qu’agoniste partiel du récepteur gamma activé par les proliférateurs de peroxysomes, le telmisartan peut offrir des avantages chez les patients présentant une résistance à l’insuline et une intolérance au glucose, ainsi qu’une hypertension. Ces caractéristiques uniques du telmisartan se manifestent par un certain nombre d’avantages cliniques, tels que le contrôle durable de la PA et la protection CV – par conséquent, le telmisartan a été identifié comme un traitement de référence et a été recommandé comme une option de traitement ARB préférée. De plus, le telmisartan a été reconnu comme une option thérapeutique importante pour les patients diabétiques de type 2 dans l’optimisation de la prévention CV et rénale. Ces mentions désignent le telmisartan comme choix d’ARB préféré dans la thérapie combinée.

Plusieurs études ont démontré la supériorité du telmisartan par rapport aux autres ARA en ce qui concerne l’efficacité de la réduction de la TA sur 24 heures, en particulier tôt le matin. Lorsqu’un indice de douceur a été utilisé pour évaluer l’efficacité antihypertensive sur 24 heures de plusieurs agents, le telmisartan 80 mg avait un indice de douceur significativement plus élevé que les ARA losartan et valsartan et que l’inhibiteur de l’ECA, le ramipril, et était comparable à l’amlodipine. Le telmisartan réduit efficacement la PA lorsqu’il est utilisé seul ou en association avec l’HCTZ ou l’amlodipine. Telmisartan / HCTZ a démontré une supériorité par rapport au losartan / HCTZ chez les patients souffrant d’hypertension essentielle en termes de TA ambulatoire sur 24 heures, y compris un effet abaissant la TA au cours des 6 dernières heures de l’intervalle entre les doses. Dans l’étude de Micardis® sur les diabétiques obèses / en surpoids de type II avec hypertension (SMOOTH®), le telmisartan / HCTZ a démontré des réductions significativement plus importantes de la PA ambulatoire moyenne sur l’ensemble de l’intervalle d’administration de 24 heures et au cours des 6 dernières heures par rapport au valsartan / HCTZ. Dans deux grands essais contrôlés par placebo, le telmisartan / HCTZ a également démontré une supériorité antihypertensive par rapport au valsartan / HCTZ chez les patients souffrant d’hypertension de stades 1 et 2.

Chez les patients atteints d’insuffisance rénale, il existe des données limitées sur l’efficacité du telmisartan / HCTZ par rapport au placebo, au telmisartan en monothérapie ou à d’autres associations à base d’ARB. L’étude sur les diabétiques exposés au telmisartan et à l’énalaprIL (DETAIL®), dans laquelle plus de 80% des patients inscrits souffraient de microalbuminurie, a confirmé l’efficacité du telmisartan en association avec un diurétique. Le remplacement des patients souffrant d’hypertension mal contrôlée et d’insuffisance rénale chronique légère à modérée par des ARA à haute dose par du telmisartan 40 mg / HCTZ 12,5 mg a entraîné des réductions supplémentaires de la TA et une diminution de l’excrétion urinaire des protéines, suggérant que l’association est efficace dans cette population de patients. Telmisartan / HCTZ a également démontré une excellente tolérance. Une analyse de sécurité rétrospective de 50 études évaluant le telmisartan en monothérapie ou en association avec l’HCTZ a confirmé que l’ajout d’HCTZ n’a pas eu d’impact négatif sur l’excellent profil de tolérabilité du telmisartan, comparable au placebo. Des profils de tolérance similaires ont été rapportés pour d’autres associations ARB / HCTZ.

Des études ont également confirmé les avantages thérapeutiques du telmisartan et de l’amlodipine par rapport aux monothérapies pour atteindre et maintenir les objectifs de PA chez les patients hypertendus. L’analyse en sous-groupe d’un essai mené chez des patients souffrant d’hypertension modérée à sévère a démontré que l’association telmisartan / amlodipine entraînait des réductions de la PA systolique moyenne en position assise (PAS) / TA diastolique allant jusqu’à -25,7 / -19,5 mmHg chez les patients présentant une insuffisance rénale légère. altération (débit de filtration glomérulaire estimé ≥ 60 ml / min / 1.73 m2) et -26,5 / -20,8 mmHg chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée à sévère (DFG estimé < 60 ml / min / 1,73 m2). L’objectif de PA de < 140/90 mmHg a été atteint chez jusqu’à 76,6% des patients atteints d’insuffisance rénale légère et jusqu’à 75,0% de ceux atteints d’insuffisance rénale modérée à sévère. Dans une autre étude randomisée en double aveugle de 8 semaines chez des patients atteints de DT2 et d’hypertension de stade 1 ou 2 (SBP > 150 mmHg), l’association telmisartan / amlodipine était supérieure à traitement par rapport à l’amlodipine 10 mg. L’objectif de PA de 140/90 mmHg a été atteint par 71,4% des patients traités par le RCP telmisartan / amlodipine contre 53,8% de ceux traités par l’amlodipine 10 mg seule. Pour l’objectif de PA plus strict de ≤ 130/80 mmHg, ces taux étaient respectivement de 36,4% et 17,9% pour les groupes telmisartan / amlodipine et amlodipine 10 mg.

En plus des résultats bénéfiques sur la PA, le Il a été démontré que l’ajout de telmisartan réduit l’incidence de l’œdème périphérique induit par l’amlodipine. On pense que cet effet est médié par la réduction de l’hyperfiltration rénale et de la protéinurie induites par la BCC – dans une étude clinique récente, où une diminution de 70% du rapport albumine / créatinine urinaire (UACR) a été observée chez les patients traités par un Association de telmisartan et d’amlodipine par rapport à la monothérapie à l’amlodipine (Figure 1).

Quelle est la thérapie combinée préférée pour les patients atteints d’insuffisance rénale?

RAS les inhibiteurs sont le choix de traitement recommandé pour les patients atteints d’insuffisance rénale. Lorsqu’il est confronté à des patients hypertendus présentant des signes d’atteinte rénale, le médecin doit envisager l’utilisation d’un RCP à base d’ARB, pour des raisons de tolérabilité. Les choix sont nombreux mais aboutissent souvent à un choix entre ARB / CCB et ARB / HCTZ, et il est donc prudent de considérer les preuves de ces deux types d’association chez les patients atteints d’insuffisance rénale.

Dans une étude randomisée ouverte qui a comparé l’excrétion urinaire d’albumine dans 207 patients hypertendus pendant le traitement par l’ARB, olmésartan, en peigne ination avec HCTZ ou CCB, azelnidipine, ARB / HCTZ a diminué de manière significative UACR. Cela était clairement associé à des réductions plus importantes de la PAS la nuit, ce qui suggère que les effets rénaux différentiels étaient dus à des différences dans l’abaissement de la PA. Dans l’étude ACCOMPLISH (Éviter les événements cardiovasculaires grâce à la thérapie COMbination chez les patients atteints d’hypertension systolique) portant sur 11506 patients, le traitement par l’inhibiteur de l’ECA, le bénazépril, associé à l’amlodipine a été associé à une réduction significative du risque de progression de la maladie rénale, ainsi que des maladies cardiovasculaires. par rapport au bénazépril / HCTZ chez les patients hypertendus à haut risque d’événements CV. En effet, 2,0% des patients ont présenté une progression de l’insuffisance rénale chronique dans le groupe bénazépril / amlodipine contre 3,7% dans le groupe bénazépril / HCTZ (HR, 0,52; IC à 95%, 0,41-0,65; p < 0,0001). Environ 18% des patients inclus dans l’essai ACCOMPLISH avaient un DFG estimé de < 60 ml / min / 1,73 m2, évocateur d’une maladie rénale et 6,1% ont été définis comme ayant une maladie rénale sur la base de les niveaux de créatinine sérique ou la présence de macroalbuminurie. Il est peu probable que les différences dans les effets rénoprotecteurs des deux combinaisons soient dues à des différences dans le niveau de contrôle de la PA car le contrôle ambulatoire de la TA sur 24 heures était comparable dans les deux bras de traitement. Les effets rénoprotecteurs significativement plus importants fournis par le bloqueur du RAS combiné à l’amlodipine plutôt qu’à l’HCTZ sont plus probablement dus aux propriétés métaboliques ou hémodynamiques de l’association spécifique.

L’opinion selon laquelle les diurétiques thiazidiques réduisent le DFG et ont une efficacité moindre dans le une insuffisance rénale peut également avoir un impact sur l’efficacité et le résultat rénoprotecteur du traitement combiné. Par conséquent, les diurétiques de l’anse plutôt que les diurétiques thiazidiques sont spécifiquement recommandés chez les patients atteints d’IRT / protéinurie car ils augmentent plus facilement la diurèse à des DFG inférieurs.

Ces résultats suggèrent qu’un bloqueur du SRA, associé à un BCC plutôt qu’à une HCTZ peut être la combinaison de choix pour les patients hypertendus à haut risque CV, tels que ceux atteints de coronaropathie avec ou sans angor stable, les patients présentant un profil de risque métabolique (par exemple diabète, obésité ou syndrome métabolique) et, en particulier, ceux atteints d’une maladie rénale .En outre, il convient de noter que certaines données suggèrent que les diurétiques thiazidiques peuvent altérer l’homéostasie du glucose et que le traitement est associé à une incidence plus élevée de diabète par rapport aux autres antihypertenseurs. De plus, comparé à l’olmésartan / HCTZ, le traitement par olmésartan / amlodipine a été associé à des effets métaboliques et inflammatoires bénéfiques et à un risque plus faible de diabète d’apparition nouveau chez les patients non diabétiques atteints d’un syndrome métabolique. Ces données renforcent la suggestion selon laquelle les associations ARB / CCB peuvent être une association de traitement préférée, en particulier chez les patients présentant des troubles métaboliques concomitants, tels que le diabète.

Les effets rénoprotecteurs des ARA et des inhibiteurs de l’ECA sont médiés par leur capacité à bloquer l’activité RAS. Cela fait des inhibiteurs du RAS le traitement de choix chez les patients atteints d’insuffisance rénale diabétique et d’insuffisance rénale non diabétique avec protéinurie. Pour les ARA, les preuves des recommandations des lignes directrices provenaient d’un certain nombre d’essais cliniques (principalement chez des patients atteints d’insuffisance rénale chronique) qui ont montré que les ARA étaient rénoprotecteurs, indépendamment de leurs effets sur la baisse de la TA (tableau 4). Par exemple, l’étude IRbésartan chez des patients atteints de diabète de type II et de microalbuminurie (IRMA2) a démontré que l’irbésartan, ajouté à d’autres agents antihypertenseurs, pouvait empêcher le développement d’une néphropathie diabétique chez les patients hypertendus atteints de DT2 et de microalbuminurie persistante. Également chez les patients atteints de DT2, l’étude Irbésartan in Diabetic Nephropathy Trial (IDNT) a démontré que l’irbésartan réduisait significativement le risque du critère principal composite d’un doublement de la créatinine sérique, de l’IRT ou de la mort par rapport au placebo et à l’amlodipine. Le losartan a également démontré des effets rénoprotecteurs dans l’étude de l’antagoniste de l’angiotensine II Losartan (RENAAL). En outre, l’étude sur la réduction de la microalbunurie avec VALsartan (MARVAL) a montré une plus grande réduction du taux d’excrétion urinaire d’albumine avec le valsartan que l’amlodipine pour la même réduction de la PA.

Chez les patients hypertendus, le telmisartan a démontré des effets rénoprotecteurs. Dans l’étude DETAIL®, le telmisartan n’était pas inférieur à l’inhibiteur de l’ECA, l’énalapril, pour ce qui est de fournir une renoprotection à long terme mesurée par la modification du DFG chez les patients atteints de DT2. L’étude inVestigate sur l’efficacité du telmIsartan versus VALsartan chez les patients diabétiques de type II hypertendus atteints de néphropathie manifeste (VIVALDI®) a démontré que le telmisartan et le valsartan procuraient des niveaux similaires de renoprotection chez les patients atteints de DT2 atteints de néphropathie manifeste, comme mesuré par les modifications de l’excrétion urinaire de protéines sur 24 heures. taux d’excrétion urinaire d’albumine sur 24 heures et DFG estimé. En revanche, le telmisartan a démontré une efficacité supérieure dans la réduction de la protéinurie par rapport au losartan, malgré des réductions similaires de la PA chez les patients hypertendus T2DM avec néphropathie manifeste.

Le telmisartan a également montré une efficacité chez les patients non hypertendus. Sur la base des résultats de l’étude continue Telmisartan seul et en association avec Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET®), qui a randomisé 25620 patients atteints de maladie vasculaire ou de diabète avec lésions des organes terminaux, pour recevoir soit du telmisartan, soit l’inhibiteur de l’ECA de référence, le ramipril ou une combinaison des deux agents, le telmisartan est le seul ARA avec une indication pour la prévention CV indépendante de la TA, y compris les patients diabétiques avec des lésions organiques terminales établies telles qu’une maladie rénale. ONTARGET® a démontré que les deux agents étaient également efficaces pour réduire le résultat composite principal de décès d’origine CV, d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral ou d’hospitalisation en raison d’une insuffisance cardiaque (risque relatif, 1,01; IC à 95%, 0,94 à 1,09), mais que le telmisartan était meilleur toléré que le ramipril. Auparavant, le ramipril avait démontré des propriétés de prévention CV dans l’étude HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation). Les données probantes des essais ONTARGET® et de l’étude d’évaluation randomisée sur le telmisartan chez des sujets iNtolérants à l’ECA-I atteints d’une maladie cardiovasculaire (TRANSCEND®) soutiennent également les effets rénoprotecteurs du telmisartan.

Les lignes directrices recommandent des inhibiteurs du SRA, tels que l’ACE inhibiteurs et ARB, comme traitement de choix pour les patients atteints d’insuffisance rénale. D’autres antihypertenseurs peuvent être ajoutés si la PA n’est pas contrôlée. En outre, la question de la tolérance et des événements indésirables, en particulier la survenue d’une toux induite par un inhibiteur de l’ECA, soutient l’utilisation d’ARB plutôt que d’ECA en association chez les patients atteints d’insuffisance rénale.