COMMENTAIRE

David A, Kahn, MD

Wagner et ses collègues décrivent une patiente âgée souffrant de dépression psychotique qui répondait aux critères de dépistage d’une éventuelle démence basés sur de faibles scores au MMSE et au DRS-2, mais qui s’est améliorée après un cours d’ECT au point où son MMSE était presque normal ( 28 sur 30 possibles). Le DRS-2 n’a pas été répété, ce qui aurait été intéressant. Leur article met l’accent sur le fait que, si nous utilisons des écrans standards pour la démence chez les patients souffrant de dépression psychotique, nous devrions prendre les scores de coupure avec un grain de sel. C’est le cas que nous recherchions l’aptitude à être inclus dans la recherche ou à poser un diagnostic clinique de démence. Les auteurs discutent du phénomène de déficience cognitive réversible spécifique à l’état dans la dépression sévère, connue sous le nom de pseudodémence, une constatation courante chez les patients âgés souffrant de dépression psychotique. Bien qu’elle soit un signe avant-coureur possible d’une future démence réelle, la «pseudodémence» n’est pas la même chose – un point clé dans notre éducation des patients et des familles qui craignent une détérioration de la cognition de l’ECT.

Effets cognitifs de l’ECT sur la rétrograde, autobiographique la mémoire est largement connue, il peut donc être une surprise pour les patients, et même pour nous-mêmes, que certains aspects du fonctionnement cognitif puissent s’améliorer avec le traitement ECT. L’exemple public le plus connu de ce phénomène est peut-être le grand pianiste Vladimir Horowitz, qui a souffert. des dépressions paralysantes qui l’ont laissé incapable de jouer: «Mes octaves ne sont plus bonnes maintenant; ils l’étaient autrefois, mais pas maintenant. »27 (p. 387). Comme décrit dans de nombreuses biographies, il est revenu triomphalement sur scène en suivant des cours d’ECT dans les années 1960 et 1970.27 Son esprit a retrouvé un répertoire de plus de 400 pièces; un témoignage du bénéfice net de l’ECT pour restaurer, et non détruire, la fonction cérébrale tout en atténuant la dépression. C’était incroyable de voir Horowitz à la télévision internationale depuis Moscou une décennie plus tard, virevoltant à travers Mozart et Rachmaninov.

Un certain nombre d’études ont évalué en détail les effets cognitifs de l’ECT. Au moins deux méta-analyses ont agrégé ces résultats, des sommations utiles car les études individuelles sont petites et varient considérablement dans leurs approches de test pour des distinctions fines entre différents aspects de la cognition tels que l’encodage, l’apprentissage, la rétention et la récupération, ainsi que variables de traitement telles que la modalité, la dose d’énergie et la forme d’onde.

Premièrement, en 2010, Semkovska et McLoughlin28 ont regroupé les données de 82 études portant sur des patients de 18 ans et plus. Ils comprenaient des études qui fournissaient au moins un écart moyen et standard rapporté par rapport aux tests cognitifs standardisés ou un test de signification de la différence chez les sujets, ainsi que des mesures avant et après le traitement. Ils ont regroupé les données dans des pools relativement homogènes et créé des définitions de l’évolution temporelle de la récupération post-ECT, en les divisant en subaiguë (0 à 3 jours après la fin du cours ECT), à court terme (4 à 15 jours) et à long terme (> 15 jours).

Les résultats de cette étude sont les suivants. L’état cognitif global tel que mesuré par le MMSE a été légèrement altéré de façon subaiguë, mais s’est amélioré par la suite par rapport à la ligne de base. La vitesse de traitement a été légèrement altérée de manière subaiguë, est revenue à la ligne de base à court terme, puis s’est améliorée par rapport à la ligne de base à long terme. L’attention et la mémoire de travail (portée des chiffres vers l’avant et vers l’arrière, contrôle mental, étendue spatiale) étaient inchangées ou légèrement améliorées. La mémoire verbale (listes de mots, mémoire d’histoires, associés appariés) a montré une déficience subaiguë, mais à long terme a montré une légère amélioration. La mémoire visuelle pour le rappel de la reproduction de la figure a montré une légère déficience subaiguë, mais une amélioration par rapport à la ligne de base lors du suivi à long terme. Les tests de fonctionnement exécutifs comprenaient le test de création de sentiers, partie B pour le changement de décor, la condition Stroop Color-Word pour la flexibilité mentale en termes de vitesse et de qualité de performance, et le test de sémantique et de fluidité des lettres pour organiser la pensée. Ces tests ont montré une déficience subaiguë moyenne à grande, une récupération de la ligne de base à court terme et soit le maintien de la performance de base, soit une amélioration petite à moyenne à long terme. Le vocabulaire et le QI, mesurés dans quelques études comme indicateurs de la capacité intellectuelle globale, sont restés inchangés. Les auteurs ont également analysé les variations dans la façon dont l’ECT était administrée. Sans surprise, le placement des électrodes était un facteur, l’ECT bilatéral (placement bitemporal) produisant une plus grande déficience subaiguë et à court terme par rapport à l’ECT unilatérale dans le rappel verbal et non verbal. Dans le même temps, l’ECT bilatérale était associée à une amélioration plus importante par rapport à l’ECT unilatérale dans le MMSE à court terme et à un test d’apprentissage verbal à long terme. Les différences de forme d’onde et de fréquence d’administration ne semblent pas influencer la cognition.Les auteurs ont conclu que l’ECT a causé une altération significative dans les premiers jours après le traitement, mais que, par rapport à la valeur initiale, ces déficits se sont résolus au cours des 2 semaines suivantes, et certaines fonctions se sont en fait améliorées par rapport à la valeur initiale par la suite. Il n’y avait pas de déficits cognitifs persistants résultant de l’ECT au-delà de 15 jours. Les auteurs notent qu’il est bien établi que la dépression majeure elle-même est associée à des déficits cognitifs. Après ECT, certains déficits de base ont persisté, tandis que certains se sont améliorés; aucune aggravation.

Tielkes et al.29 ont réalisé une méta-analyse des effets cognitifs de l’ECT chez les personnes âgées, évaluant 15 études réalisées entre 1980 et 2006 chez des patients de 55 ans et plus qui comprenaient au moins un instrument pour mesure cognitive avant et après le traitement. Quelques-unes de ces études ont également été incluses dans l’analyse de Semkovska et McLoughlin, mais beaucoup n’étaient pas dues à une collecte de données moins rigoureuse. Les méthodes de mesure – calendrier et instruments – variaient considérablement, tout comme les critères d’exclusion des patients souffrant de troubles cognitifs connus. La plupart des études ne portaient que sur le MMSE. Au départ, la plupart des études rapportaient un dysfonctionnement cognitif léger à modéré dû à la dépression; tous ont montré une amélioration de l’humeur après ECT.

Les résultats dans les 2 semaines suivant l’ECT ont montré que le fonctionnement cognitif global s’est amélioré chez les patients qui avaient démontré une déficience cognitive ou une démence avant l’ECT, définie comme un MMSE de moins de 24 ans. patients avec un MMSE pré-ECT de 24 ou plus, la fonction cognitive était stable avant et après le traitement. La sous-échelle de mémoire du MMSE a diminué mais d’autres sous-échelles se sont améliorées ou sont restées les mêmes. Les patients plus âgés qui avaient déjà eu plus de traitements ECT étaient plus vulnérables, et le traitement bilatéral était plus susceptible d’altérer la mémoire que le traitement unilatéral. Lors d’un suivi à plus long terme allant jusqu’à 1 mois, le groupe unilatéral a montré une tendance à l’amélioration globale. Une étude a montré une amélioration significative de la dénomination, de l’apprentissage et du retard de rappel.30 Une autre a montré que l’ECT améliorait la vitesse de traitement, de mémoire et de perception; l’amélioration de la dépression était associée à une amélioration de la mémoire d’apprentissage verbal, de la vitesse de traitement et du fonctionnement exécutif.31 La méta-analyse a montré que le fonctionnement cognitif global était largement stable pendant l’ECT d’entretien, mais qu’il y avait des diminutions focales, en particulier de la fluidité verbale, pendant la semaine après chaque traitement.29

Une étude intéressante de Bayless et ses collègues en 200932 a évalué la fonction cognitive avant ECT par rapport à 2 à 3 semaines après ECT chez 20 patients souffrant de dépression psychotique. Les évaluations moyennes de la dépression, des symptômes positifs et des symptômes négatifs se sont toutes nettement améliorées. Les évaluations moyennes de la fonction cognitive se sont également améliorées. Alors que 30% de l’échantillon qualifié de dégradé sur la batterie de test utilisée dans cette étude pré-ECT, seulement 10% ont été dégradés par la suite. La fonction cognitive s’est considérablement améliorée sur de nombreuses sous-échelles, notamment celles liées à l’attention et au langage. Fait intéressant cependant, l’analyse de régression linéaire a montré que l’amélioration cognitive était le plus corrélée à l’amélioration des symptômes négatifs et non à la modification de la dépression ou de la psychose, ce qui suggère que les effets de l’ECT sur la cognition peuvent impliquer des zones du cerveau en dehors de celles directement liées aux symptômes que nous considérons comme caractéristiques essentielles de la dépression psychotique.

Les discussions de certains auteurs ont mentionné l’incertitude quant à savoir si l’ECT conduit à une amélioration cognitive en induisant une rémission de la dépression, ou par des effets cognitifs spécifiques améliorant la fonction cérébrale en dehors de l’activité antidépressive. Pour autant que je sache, il n’y a pas de méta-analyse comparant la fonction cognitive pendant et après les épisodes dépressifs qui se résorbent avec des médicaments, des électrochocs et un placebo, ce qui serait un bon test des effets spécifiques de la modalité sur la cognition, par rapport à l’état de la maladie.

Les méta-analyses ainsi que les études individuelles citées ci-dessus n’ont pas abordé la plainte la plus persistante concernant l’ECT, l’amnésie rétrograde à long terme des souvenirs personnels avant le traitement. Les recherches dans ce domaine ont été faussées par le manque de contrôle de la mémoire autobiographique – quel est le taux «normal» d’oubli d’informations personnelles? Des études récentes ont utilisé des tests d’informations verbales et visuo-spatiales impersonnelles enseignées peu avant l’ECT et retestées plus tard, et ont ont comparé les résultats avec ceux de témoins appariés sans dépression. En utilisant cette technique, O’Connor et al. ont pu montrer que la mémoire rétrograde, mais pas la mémoire antérograde, était quelque peu altérée.33 L’étude n’a pas été conçue pour évaluer la mémoire personnelle à long terme. ou des différences unilatérales / bilatérales. Il aurait été intéressant que les chercheurs aient inclus un deuxième échantillon témoin de patients déprimés qui recevaient des médicaments au lieu d’ECT.

Dans une vaste étude comparant les formes d’onde et les modalités, Sackeim et ses collègues évalué à la fois les informations récemment enseignées et la mémoire personnelle à plus long terme pour des événements publics.34 Ils ont montré qu’un stimulus d’impulsion ultra-brève (0,3 milliseconde), administré unilatéralement, entraînait beaucoup moins de perte de mémoire rétrograde et de détresse subjective que l’ECT à impulsion brève standard bilatérale (0,15 milliseconde) ou l’ECT bilatéral à impulsion ultra-brève – pas un résultat surprenant. Cependant, le stimulus d’impulsion ultra-brève unilatérale était également nettement moins dommageable pour la mémoire rétrograde à long terme et récente que l’ECT unilatérale administrée avec un stimulus d’impulsion brève standard, une nouvelle découverte importante sur la minimisation des effets secondaires dans la modalité unilatérale. Les différences ont persisté pendant les 6 mois de suivi. Les patients plus âgés, et ceux qui reçoivent plus de traitements, obtiennent systématiquement de moins bons résultats dans toutes les conditions.

En fin de compte, les mesures globales et granulaires des fonctions cognitives actuelles, y compris la capacité à apprendre et à utiliser du nouveau matériel, s’améliorer chez les patients qui reçoivent des électrochocs, y compris les personnes âgées et celles souffrant de psychose. La mémoire rétrograde, moins souvent évaluée dans les études formelles, s’est avérée altérée à des degrés divers en fonction de la latéralité et de la forme d’onde ainsi que de l’âge des patients et de l’étendue du traitement. En conseillant les patients et les familles sur ce à quoi s’attendre de l’ECT et en obtenant leur consentement éclairé, nous pouvons exprimer non seulement l’optimisme quant aux effets de l’ECT sur la dépression, mais également sur de nombreux aspects du fonctionnement cognitif quotidien qui ont été affaiblis. par la dépression. Cet optimisme est tempéré par la possibilité d’une certaine perte de mémoire antérieure, qui peut être réduite en utilisant la technique la plus moderne de stimulus unilatéral d’impulsion ultra-brève. Le rapport de cas de Wagner et de ses collègues illustre un résultat dans lequel le patient est passé de la «pseudodémence» au fonctionnement cognitif global antérograde normal au cours de l’ECT. Un examen des preuves disponibles suggère heureusement que ce résultat est la règle, et non l’exception.