Q. Qu’est-ce qu’un régime d’assurance maladie auto-assuré?

A. Un régime de santé collectif auto-assuré (ou un régime «autofinancé» comme on l’appelle aussi) est un régime dans lequel l’employeur assume le risque financier lié à la prestation de soins de santé à ses employés. En termes pratiques, les employeurs auto-assurés paient pour chaque sinistre au fur et à mesure qu’ils sont engagés au lieu de payer une prime fixe à une compagnie d’assurance, ce que l’on appelle un régime entièrement assuré. En règle générale, un employeur auto-assuré créera un fonds fiduciaire spécial pour affecter de l’argent (contributions de l’entreprise et des employés) au règlement des sinistres.

Q. Combien de personnes sont couvertes par des régimes d’assurance-maladie auto-assurés?

A. Selon un rapport de 2000 de l’Institut de recherche sur les avantages sociaux des employés (EBRI), environ 50 millions de travailleurs et leurs personnes à charge reçoivent des prestations dans le cadre de régimes de santé collectifs auto-assurés parrainés par leurs employeurs. Cela représente 33% des 150 millions de participants au total à des régimes privés basés sur l’emploi dans tout le pays.

Q. Pourquoi les employeurs financent-ils eux-mêmes leurs régimes de santé?

A. Les employeurs choisissent l’option d’auto-assurance pour plusieurs raisons. Voici les raisons les plus courantes:

1. L’employeur peut personnaliser le plan pour répondre aux besoins de soins de santé spécifiques de sa main-d’œuvre, au lieu de souscrire une assurance «taille unique» politique.
2. L’employeur garde le contrôle sur les réserves du régime d’assurance-maladie, ce qui permet de maximiser les revenus d’intérêts – revenus qui seraient autrement générés par une compagnie d’assurance grâce à l’investissement de primes.
3. Le L’employeur n’a pas à prépayer la couverture, ce qui permet d’améliorer les flux de trésorerie.
4. L’employeur n’est pas soumis à des réglementations / mandats de prévoyance étatiques contradictoires, car les régimes de santé auto-assurés sont réglementés par le gouvernement fédéral loi (ERISA).
5. L’employeur n’est pas soumis aux taxes sur les primes d’assurance maladie, qui représentent généralement 2 à 3 pour cent de la valeur en dollars de la prime.
6. L’employeur est libre conclure des contrats avec les prestataires ou le réseau de prestataires les mieux adaptés pour répondre aux besoins de soins de santé de ses employés.

Q. L’auto-assurance est-elle la meilleure option pour chaque employeur?

A. Étant donné qu’un employeur auto-assuré assume le risque de payer les frais de santé de ses employés, il doit disposer des ressources financières (flux de trésorerie) pour s’acquitter de cette obligation, qui peut être imprévisible. Par conséquent, les petits employeurs et les autres employeurs dont les flux de trésorerie sont faibles peuvent trouver que l’auto-assurance n’est pas une option viable. Il convient de noter, cependant, qu’il existe des entreprises avec aussi peu que 25 employés qui maintiennent des régimes de santé auto-assurés viables.

Q. Les employeurs auto-assurés peuvent-ils se protéger contre les réclamations imprévues ou catastrophiques?

A. Oui. Alors que les plus grands employeurs ont des réserves financières suffisantes pour couvrir pratiquement n’importe quel montant des frais de santé, la plupart des employeurs auto-assurés souscrivent ce que l’on appelle une assurance stop-loss pour les rembourser pour les réclamations supérieures à un certain montant. Il s’agit d’un contrat d’assurance entre l’assureur et l’employeur et n’est pas considéré comme une police d’assurance maladie couvrant les participants individuels au régime.

Q. Qui gère les demandes de règlement des régimes de santé collectifs auto-assurés?
A. Les employeurs auto-assurés peuvent administrer les réclamations en interne ou sous-traiter ce service à un tiers administrateur (TPA). Les TPA peuvent également aider les employeurs à mettre en place leurs régimes de santé collectifs auto-assurés et à coordonner la couverture d’assurance contre les pertes, les contrats du réseau de fournisseurs et les services d’examen de l’utilisation.

Q. Qu’en est-il des retenues sur la paie?

A. Tous les paiements effectués par les employés pour leur couverture sont toujours traités par le service de la paie de l’employeur. Cependant, au lieu d’être envoyés à une compagnie d’assurance pour les primes, les cotisations sont conservées par l’employeur jusqu’à ce que les réclamations deviennent exigibles et exigibles; ou , si elles sont utilisées comme réserves, placées dans une fiducie libre d’impôt contrôlée par l’employeur.

Q. À quelles lois les régimes de santé collectifs auto-assurés doivent-ils se conformer?

A . Les régimes de santé collectifs auto-assurés sont régis par toutes les lois fédérales applicables, y compris la loi sur la sécurité des revenus de retraite des employés (ERISA), la loi sur la portabilité et la responsabilité de l’assurance maladie (HIPAA), la loi consolidée omnibus sur la réconciliation budgétaire (COBRA), la loi américaine sur les personnes handicapées ( ( ERT A).