KOMMENTAARI

David A, Kahn, lääketieteellinen tiedekunta

Wagner ja hänen kollegansa kuvaavat ikääntynyttä potilasta, jolla on psykoottinen masennus ja joka täyttää mahdollisen dementian seulontakriteerit MMSE: n ja DRS-2: n matalien pisteiden perusteella, mutta joka parani ECT-kurssin jälkeen siihen pisteeseen, jossa hänen MMSE oli melkein normaali ( 28 mahdollisesta 30). DRS-2: ta ei toistettu, mikä olisi ollut kiinnostavaa. Heidän artikkelissaan keskitytään siihen, että jos käytämme tavanomaisia näyttöjä dementiaan potilailla, joilla on psykoottinen masennus, meidän tulisi ottaa raja-arvot suolalla. Tämä pätee riippumatta siitä, tutkitaanko soveltuvuus tutkimukseen osallistumiseksi vai tehdäänkö dementian kliininen diagnoosi. Kirjoittajat keskustelevat tilakohtaisesta, palautuvasta kognitiivisesta heikentymisestä vaikeassa masennuksessa, joka tunnetaan nimellä pseudodementia, yleinen havainto vanhuksilla, joilla on psykoottinen masennus. Vaikka mahdollinen tulevan todellisen dementian ennustaja, ”pseudodementia” ei ole sama asia – avainasemassa potilaille ja perheille, jotka pelkäävät, heikentynyt ECT: n kognitio.

ECT: n kognitiiviset vaikutukset taaksepäin, omaelämäkertaan muisti tunnetaan laajalti, joten voi olla yllätys potilaille ja jopa meille itsellemme, että tietyt kognitiivisen toiminnan näkökohdat voivat parantua ECT-hoidon avulla.Kentän tunnetuin julkinen esimerkki tästä ilmiöstä oli suuri pianisti Vladimir Horowitz, joka kärsi lamauttavista masennuksista, jotka jättivät hänet kykenemättömäksi esittämään: ”Oktaavini eivät ole nyt hyvät; ne olivat ennen, mutta eivät nyt. ”27 (s. 387). Kuten lukuisissa elämäkerroissa on kuvattu, hän palasi lavalle voitokkaasti seuraten ECT-kursseja 1960- ja 1970-luvuilla.27 Hänen mielensä toipui yli 400 kappaleen ohjelmistosta; osoitus ECT: n nettohyödystä aivotoiminnan palauttamiseksi, ei tuhoamiseksi masennuksen lievittämiseksi. Oli hämmästyttävää nähdä Horowitzin televisioidun kansainvälisesti Moskovasta vuosikymmenen kuluttua, pyörittäen Mozartia ja Rachmaninoffia.

Monissa tutkimuksissa on arvioitu ECT: n kognitiivisia vaikutuksia yksityiskohtaisesti. Ainakin kahdessa meta-analyysissä on yhdistetty nämä tulokset, hyödylliset yhteenvedot, koska yksittäiset tutkimukset ovat pieniä ja vaihtelevat suuresti testausmenetelmissään hienojakoisissa eroissa kognition eri näkökohtien välillä, kuten koodaus, oppiminen, säilyttäminen ja haku sekä hoitomuuttujat, kuten modaalisuus, energian annos ja aaltomuoto.

Ensinnäkin vuonna 2010 Semkovska ja McLoughlin28 yhdistivät tietoja 82 tutkimuksesta, jotka koskivat 18-vuotiaita ja sitä vanhempia potilaita. Ne sisälsivät tutkimuksia, jotka antoivat vähintään yhden ilmoitetun keskimääräisen ja keskihajonnan standardoidusta kognitiivisesta testauksesta tai koehenkilöiden erojen merkitsevyyden testistä, sekä mittaukset sekä ennen hoitoa että sen jälkeen. He ryhmitelivät tiedot suhteellisen homogeenisiin ryhmiin ja loivat määritelmät ECT: n jälkeisen toipumisen ajanjaksolle jakamalla ne alaakuuttiin (0–3 päivää ECT-kurssin päättymisen jälkeen), lyhytaikaiseen (4–15 päivää) ja pitkäaikaiseen (> 15 päivää).

Tämän tutkimuksen tulokset olivat seuraavat. MMSE: llä mitattu maailmanlaajuinen kognitiivinen tila heikentyi hieman subakuutisti, mutta parani sen jälkeen lähtötasoon nähden. Käsittelynopeus heikkeni lievästi subakuutisti, palautui lähtötasolle lyhyellä aikavälillä ja parani sitten pitkällä aikavälillä. Huomio ja työmuisti (numeroväli eteenpäin ja taaksepäin, henkinen hallinta, alueellinen alue) olivat muuttumattomia tai parantuneet hieman. Suullinen muisti (sanaluettelot, tarinamuisti, pariksi liitetyt) osoitti subakuuttia heikkenemistä, mutta pitkällä aikavälillä se osoittautui vähäiseksi. Visuaalinen muisti kuvan lisääntymisen palauttamiseksi osoitti pientä subakuuttia heikkenemistä, mutta paraneminen lähtötasoon verrattuna pitkäaikaisessa seurannassa. Johdon toimintakokeisiin sisältyi Trail Making Test B-osa asetusten siirtämiseen, Stroop Color-Word -ehto henkiseen joustavuuteen nopeuden ja suorituskyvyn laadun suhteen sekä Semantic and Letter Fluency -testi ajattelun organisoimiseksi. Nämä testit osoittivat keskivaikeaa tai suurta subakuuttia heikkenemistä, lähtötilanteen palautumista lyhyellä aikavälillä ja joko lähtötason suorituskyvyn ylläpitämistä tai pientä tai keskitasoa parantumista pitkällä aikavälillä. Sanasto ja älykkyysosamäärä mitattuna muutamissa tutkimuksissa yleisen henkisen kyvyn indikaattoreina, eivät muuttuneet. Kirjoittajat analysoivat myös ECT: n antotavan vaihtelut. Ei ole yllättävää, että elektrodien sijoittaminen oli tekijä, ja kahdenvälinen (bitemporaalinen sijoitus) ECT tuotti suurempaa subakuuttia ja lyhytaikaista vajaatoimintaa verrattuna yksipuoliseen ECT: hen verbaalisessa ja sanattomassa palautuksessa. Samaan aikaan kahdenväliseen ECT: hen liittyi parempi parannus lähtötasoon verrattuna kuin yksipuoliseen ECT: ään MMSE: n lyhytaikaisessa ja yhdessä verbaalisen oppimisen testissä pitkällä aikavälillä. Erot aaltomuodossa ja antotiheydessä eivät näyttäneet vaikuttavan kognitioon.Kirjoittajat tulivat siihen tulokseen, että ECT aiheutti merkittävää heikentymistä muutamina ensimmäisinä päivinä hoidon jälkeen, mutta lähtötilanteeseen verrattuna nämä puutteet hävisivät seuraavien kahden viikon aikana, ja jotkut toiminnot todella paransivat lähtötilanteeseen sen jälkeen. ECT: stä ei ollut pysyviä kognitiivisia puutteita 15 päivän jälkeen. Kirjoittajat totesivat, että on vakiintunutta, että masennus itsessään liittyy kognitiivisiin puutteisiin. ECT: n jälkeen osa lähtötilavajeista jatkui, kun taas jotkut paranivat; yksikään ei huonontunut.

Tielkes et 29 suoritti meta-analyysin ECT: n kognitiivisista vaikutuksista vanhuksilla arvioimalla 15 tutkimusta, jotka tehtiin vuosina 1980-2006 55-vuotiailla ja sitä vanhemmilla potilailla ja joihin sisältyi vähintään yksi instrumentti kognitiivinen mittaus ennen ja jälkeen hoidon. Muutama näistä tutkimuksista sisällytettiin myös Semkovska- ja McLoughlin-analyysiin, mutta monet eivät johtuneet vähemmän tiukasta tietojen keräämisestä. Mittausmenetelmät – ajoitus ja välineet – vaihtelivat suuresti, samoin kuin poissulkemisperusteet potilailla, joilla oli tunnettuja kognitiivisia häiriöitä. Suurin osa tutkimuksista käytti vain MMSE: tä. Lähtötilanteessa useimmat tutkimukset raportoivat masennuksesta johtuvaa lievää tai kohtalaista kognitiivista toimintahäiriötä; kaikki osoittivat mielialan paranemista ECT: n jälkeen.

Tulokset kahden viikon sisällä ECT: n jälkeen osoittivat, että maailmanlaajuinen kognitiivinen toiminta parani potilailla, joilla oli todettu kognitiivinen heikentyminen tai dementia ennen ECT: tä, joka määriteltiin MMSE: ksi alle 24-vuotiaana. Potilailla, joiden MMSE ennen ECT: tä oli vähintään 24, kognitiivinen toiminta oli vakaa ennen hoitoa ja sen jälkeen. MMSE: n muistin ala-aste laski, mutta muut aliasteet paranivat tai pysyivät samana. Vanhemmat potilaat, joilla oli aikaisemmin ollut ECT-hoitoja, olivat haavoittuvampia, ja kahdenvälinen hoito heikensi todennäköisemmin muistia kuin yksipuolinen hoito. Enintään yhden kuukauden pituisella seurannalla yksipuolinen ryhmä osoitti suuntausta maailmanlaajuiseen parantumiseen. Yksi tutkimus osoitti merkittävää parannusta nimeämisessä, oppimisessa ja viivästyneessä palautuksessa.30 Toinen osoitti, että ECT paransi käsittelyn nopeutta, muistia ja havaintoja; masennuksen paraneminen liittyi verbaalisen oppimismuistin, prosessointinopeuden ja toimeenpanon parantamiseen.31 Meta-analyysi osoitti, että maailmanlaajuinen kognitiivinen toiminta oli pitkälti vakaa ylläpitohoidon aikana, mutta etenkin verbaalisen sujuvuuden aikana tapahtui jonkin verran fokaalista vähenemistä. viikon jokaisen hoidon jälkeen. 29

Baylessin ja kollegoiden mielenkiintoinen tutkimus vuonna 200932 arvioi kognitiivista toimintaa ennen ECT: tä verrattuna 2-3 viikkoon ECT: n jälkeen 20 potilaalla, joilla oli psykoottinen masennus. Masennuksen, positiivisten oireiden ja negatiivisten oireiden keskimääräiset arviot paranivat selvästi. Myös kognitiivisten toimintojen keskimääräiset arvosanat paranivat. Vaikka 30% näytteestä arvioitiin heikentyneeksi tässä tutkimuksessa käytetyssä testausakussa ennen ECT: tä, vain 10% heikentyi jälkikäteen. Kognitiivinen toiminta parani merkittävästi monilla alaluokilla, etenkin niillä, jotka liittyvät huomioon ja kieleen. Mielenkiintoista on kuitenkin, että lineaarinen regressioanalyysi osoitti, että kognitiivinen parannus korreloi eniten negatiivisten oireiden paranemiseen eikä masennuksen tai psykoosin muutokseen, mikä viittaa siihen, että ECT: n vaikutukset kognitioon voivat koskea aivojen alueita lukuun ottamatta niitä, jotka liittyvät suoraan oireisiin, joita ajattelemme psykoottisen masennuksen keskeiset piirteet.

Joidenkin kirjoittajien keskusteluissa mainittiin epävarmuus siitä, johtaako ECT kognitiiviseen parantumiseen indusoimalla remissiota masennuksesta vai erityisillä kognitiivisia vaikutuksia aivotoiminnalle masennuslääkkeiden lisäksi. Sikäli kuin olen tietoinen, ei ole meta-analyysiä, jossa verrataan kognitiivista toimintaa masennusjaksojen aikana ja jälkeen, jotka remisoidaan lääkkeillä, ECT: llä ja lumelääkkeellä, mikä olisi hyvä testi modaliteettikohtaisista vaikutuksista kognitioon verrattuna taudin tilaan vaikutukset.

Molemmissa meta-analyyseissä samoin kuin edellä mainituissa yksittäisissä tutkimuksissa ei käsitelty kaikkein jatkuvinta valitusta ECT: stä, pitkäaikaisesta retrogradisesta amnesiasta henkilökohtaisten muistojen suhteen ennen hoitojaksoa. Tämän alan tutkimuksessa on puutteita, koska omaelämäkerrallisen muistin hallinnasta puuttuu – mikä on ”normaali” henkilötietojen unohtamisen määrä? Viimeaikaisissa tutkimuksissa on käytetty vähän ennen ECT: tä opetettujen ja myöhemmin uudelleen testattujen persoonattomien verbaalisten ja visuo-spatiaalisten tietojen testejä. verrattiin tuloksia vastaavien kontrollien tuloksiin ilman masennusta.O’Connor et ai. pystyivät osoittamaan, että retrogradinen muisti, mutta ei anterogradinen muisti, oli jonkin verran heikentynyt.33 Tutkimusta ei ole suunniteltu arvioimaan pitkäaikaista henkilökohtaista muistia tai yksipuoliset / kahdenväliset erot. Olisi ollut mielenkiintoista, jos tutkijat olisivat sisällyttäneet toisen kontrollinäytteen masennetuista potilaista, jotka saivat lääkitystä ECT: n sijasta. arvioi sekä äskettäin opetettua tietoa että pidemmän aikavälin henkilökohtaista muistia julkisiin tapahtumiin.34 Ne osoittivat, että yksipuolisesti annettu erittäin lyhyt pulssiärsyke (0,3 millisekuntia) johti huomattavasti vähemmän taaksepäin suuntautuvaan muistihäviöön ja subjektiiviseen ahdistukseen kuin kahdenvälinen tavallinen lyhyt pulssi (0,15 millisekuntia) tai kahdenvälinen erittäin lyhyt pulssi-ECT – ei yllättävä tulos. Kuitenkin yksipuolinen erittäin lyhyt pulssiärsyke oli myös huomattavasti vähemmän vahingollinen pitkäaikaiselle ja viimeaikaiselle retrogradiselle muistille kuin yksipuolinen ECT, joka annettiin tavallisella lyhyellä pulssin ärsykkeellä, mikä on tärkeä uusi havainto sivuvaikutusten minimoimisesta yksipuolisessa liikennemuodossa. Erot jatkuivat kuuden kuukauden seurannan ajan. Vanhemmat potilaat ja ne, jotka saavat enemmän hoitoja, suorittivat jatkuvasti huonommin kaikissa olosuhteissa.

Tärkeintä on, että nykytilan kognitiivisten toimintojen, mukaan lukien kyky oppia ja käyttää uutta materiaalia, globaalit ja yksityiskohtaiset mittarit parantua ECT-potilaille, mukaan lukien vanhukset ja psykoosipotilaat. Retrogradisen muistin, jonka muodollisissa tutkimuksissa arvioidaan harvemmin, on osoitettu heikentyneen vaihtelevasti riippuen sivusuunnasta ja aaltomuodosta sekä potilaiden iästä ja hoidon laajuudesta. Neuvottamalla potilaita ja perheitä siitä, mitä ECT: ltä voi odottaa, ja saadessamme heidän tietoon perustuvan suostumuksensa voimme välittää paitsi optimismia ECT: n vaikutuksista masennukseen myös moniin heikentyneisiin päivittäisen kognitiivisen toiminnan näkökohtiin. masennuksesta. Tätä optimismia lieventää mahdollisuus jonkin verran aikaisemman muistin menetykseen, joka voidaan vähentää käyttämällä ultralyhyen pulssin, yksipuolisen ärsykkeen, nykyaikaisinta tekniikkaa. Wagnerin ja hänen kollegoidensa tapausraportti havainnollistaa lopputulosta, jossa potilas siirtyi ”pseudodementiasta” normaaliin anterogradiseen globaaliin kognitiiviseen toimintaan ECT: n aikana. Saatavilla olevien todisteiden tarkastelu viittaa iloisesti siihen, että tämä tulos on sääntö, ei poikkeus. / p>