valokeilaan

Kohonnut sepelvaltimotautiriski (CHD), joka vaikuttaa tyypin 2 diabetesta sairastaviin potilaisiin, voidaan liittää yhdistettyyn dyslipidemiaan, jolle on tunnusomaista kohonnut triglyseridiarvot, alentunut HDL-kolesteroli, pienet tiheät LDL-partikkelit (riippumatta LDL-kolesterolitasosta), kohonneet triglyseridipitoiset jäännöslipoproteiinit (TGRL) ja / tai kohonnut apolipoproteiini B (apoB) -tasot (1). Kaikki nämä ominaisuudet on erikseen mainittu CHD: n avustajina. Jotkut raportit viittaavat siihen, että yhdistetty dyslipidemia voi aiheuttaa suuremman riskin suuruuden kuin kohonnut LDL-kolesteroli yksin (2).

Triglyseridien rooli riskitekijänä on ollut kiistanalainen. Suuri osa sen riskistä voi johtua siihen liittyvästä alhaisesta HDL-kolesterolitasosta, samoin kuin kaikkien muiden siihen liittyvien muuttujien vaikutuksista. Vaikka triglyseridit näyttävät olevan itsenäinen riskitekijä (3), ne todennäköisesti toimivat vain merkkinä näille liittyville ominaisuuksille. ApoB: n mittaamista on suositeltu vaihtoehtoisena indeksinä (4). Koska jokainen LDL-partikkeli sisältää yhden apoB-molekyylin, apoB-taso heijastaa hiukkasten lukumäärää, mikä paitsi ottaa huomioon sekä jäännös- että LDL-hiukkaset, mutta myös hiukkasten tiheyden ilmaistuna suhteessa hiukkasten kolesterolipitoisuuteen. Näistä eduista huolimatta edes apoB-määritysten maailmanlaajuinen standardointi (5) ei ole saattanut sitä rutiininomaisesti kliinikon saataville. Tämä voi johtua osittain siitä, että sen tulkinta on yleisesti tuntematon tutkimusympäristön ulkopuolella ja koska nykyiset ohjeet eivät hyödynnä sen antamaa tietoa. Myöskään sen kustannuksia suhteessa potentiaalisiin etuihin kliinisessä päätöksenteossa ei ole tutkittu riittävästi.

Olemassa olevissa ohjeissa kuitenkin hyödynnetään ei-HDL-kolesterolia tämän yhdistetyn dyslipidemian riskiarvona. Tämän indeksin tunnustaminen ei ole uutta; tämä ”beeta” lipoproteiinikolesterolifraktio on liitetty lisääntyneeseen CHD-kuolleisuuteen populaatiopohjaisissa tutkimuksissa, jotka alkoivat 1950-luvulla (6). Muu kuin HDL-kolesteroli määritellään yksinkertaisesti kokonais- ja HDL-kolesterolin erona ja edustaa siten kuljetettua kolesterolia. monissa raporteissa vahvistetaan vahva korrelaatio muun kuin HDL-kolesterolin ja apoB: n välillä (7). Arvioimatta ei-HDL-kolesterolin arvoa on muistettava, että rutiininomainen LDL-kolesterolin määritys on ei mittaus vaan pikemminkin triglyseridien, kokonaiskolesterolin ja HDL-kolesterolin mittaukseen perustuva laskelma Friedewaldin kaavaa (8) käyttäen. Lasketun LDL-kolesterolitason on osoitettu olevan huomattavasti erilainen kuin suora LDL-kolesterolimittaus. ultrasentrifugointi tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla (9). Itse asiassa sen luonne on sulkea pois proaterogeenisten TGRL-kolesterolien määrä. tai diabeetikoilla, joilla on yhdistetty dyslipidemia, laskettu LDL-kolesteroli ei ole riittävä indeksi lipideihin liittyvästä kokonaisriskistä.

Kansallisen kolesterolikoulutusohjelman (NCEP) kolmas aikuisten hoitopaneeli (ATP III) on suositteli muun kuin HDL-kolesterolin käyttöä lipidien alenemisen toissijaisena kohteena saavutettuaan riittävän LDL-kolesterolin hallinnan ja jos triglyseridien määrä on kohonnut (≥200 mg / dl) (10). Yksinkertaisen laskutoimituksensa ansiosta ei-HDL-kolesterolitaso on kliinikon saatavilla helposti jokaisen lipidiprofiilin tilattua, mikä eliminoi mahdolliset lisäkustannukset. Koska se kiertää triglyseridien mittauksen, se välttää triglyseridien mahdollisen rajoituksen pelkkänä CHD-riskin merkkinä ja heijastaa sen sijaan suoraan kaikkien sellaisten hiukkasten kolesterolipitoisuutta, jotka voivat olla proaterogeenisiä. Sen johtaminen ei myöskään vaadi lipidiprofiilin tekemistä paastotilassa, ja se välttää mahdollisen epätarkkuuden, joka aiheutuu triglyseridimittausten luontaisesta yksilöiden vastaavasta vaihtelusta. Rutiinilla laskettu LDL-kolesterolitaso ei voi kiertää suurinta osaa näistä rajoituksista. Friedewaldin yhtälö edellyttää paaston triglyseriditasoa < 400 mg / dl, jotta LDL-kolesteroli voidaan laskea tarkasti. Niinpä monissa diabeteksessa yleisen paaston hypertriglyseridemiatapauksissa lääkärillä ei ole luotettavaa estimaattia LDL-kolesterolista ja siksi ei ole objektiivista lipidiin liittyvän kardiovaskulaaririskin indeksiä, ellei ultracentrifugointia suoriteta. Äskettäin on ehdotettu immunoseparointitekniikkaa suoran LDL-kolesterolin määrittämiseksi vaihtoehdoksi työvoimavaltaiselle ultracentrifugoinnin vertailumenetelmälle. Vertailututkimukset osoittavat kuitenkin, että joissakin hypertriglyserideemisissä näytteissä tällä menetelmällä on edelleen merkittävä puolue (yleensä yliarvioitu) (11, 12). Whiting et ai.(13) ovat ilmoittaneet, että tämän menetelmän virhe hypertriglyseridemian funktiona diabeetikoilla on suurempi kuin Friedewaldin laskelmien virhe. Sitä vastoin hypertriglyserideemisen potilaan ei-HDL-kolesterolitaso olisi silti kliinikon käytettävissä, ja se voisi mahdollisesti olla tarkempi kuin joko suoraan mitattu tai laskettu LDL-kolesterolitaso (14). Muu kuin HDL-kolesteroli edustaa siten helposti saatavaa, edullista ja kätevää CHD-riskin mittausta, joka voi olla monissa suhteissa parempi kuin LDL-kolesteroli. Jäljelle jää vain sen luotettavuus CHD-riskin ennustajana. Lu et ai. (15) Tässä Diabetes Care -lehdessä korostetaan ei-HDL-kolesterolin ennustearvo CHD: lle ja rooli, joka sillä voi olla diabeettisen dyslipidemian hoidossa.

Monet poikkileikkaus- ja prospektiiviset tutkimukset ovat osoittaneet muun kuin HDL-kolesterolin arvo CHD-riskin indeksinä eri väestöryhmissä, mukaan lukien eurooppalaiset (6,16,17), havaijilaiset (18) ja kohortit Yhdysvalloissa (19–21). Muu kuin HDL-kolesteroli näyttää seuraavan useita CHD-riskitekijöitä Yhdysvaltain etnisissä vähemmistöissä, joihin diabetes vaikuttaa suhteettomasti (22–24). Aikaisemmissa diabeetikoilla tehdyissä tutkimuksissa käytettiin myös korvaavia indeksejä, kuten intima-media-paksuus (25,26). Näissä suhteissa Lu et ai. (15) lisää kirjallisuuteen perustamalla prospektiivisessa tutkimuksessa muun kuin HDL-kolesterolin ennustearvon kliinisille päätetapahtumille korkean riskin etnisessä diabeetikkopopulaatiossa. Harvat muut raportit ovat tutkineet samanaikaisesti ei-HDL-kolesterolin ja LDL-kolesterolin ennustearvoa CHD: lle. Honolulun sydänohjelman mukaan ei-HDL-kolesterolin monivaihteleva suhteellinen riski ei ole erilainen kuin japanilaisten vanhempien vanhusten miesten kokonais- tai LDL-kolesterolin riski (18). SHEP-tutkimuskohortissa LDL-kolesteroli oli itsenäinen kardiovaskulaarisen ennustaja, jos triglyseridit olivat < 400 mg / dl, kun taas muu kuin HDL-kolesteroli oli riippumaton ennustaja triglyseriditasosta riippumatta (20 ). Lipiditutkimusklinikoiden (LRC) ohjelman seurantatutkimuksessa todettiin, että ei-HDL-kolesterolin korkein kvartiili ennusti CHD-tapahtumia, kun taas LDL-kolesteroli ei onnistunut naisilla. Myös korkeimman kvartiilin ei-HDL-kolesteroli ennusti kaikkien syiden kuolleisuuden, kun taas LDL-kolesterolin osuus ei onnistunut kummassakaan sukupuolessa (21). Lu et ai. (15) osoitti korkeamman ei-HDL-kolesterolin tertiilin riskisuhteet kuin LDL-kolesteroli, vaikka vastaavat luottamusvälit olivat päällekkäisiä merkittävästi. Kahden viimeksi mainitun tutkimuksen havaintojen ero voi johtua suuremmasta osallistujamäärästä, pidemmästä seurannasta ja korkeasta lähtötason LDL- ja ei-HDL-kolesterolitasosta LRC-tutkimuksessa. Vaikka muun kuin HDL-kolesterolin ja LDL-kolesterolin ennustekyky ovat samanarvoiset, ei-HDL-kolesterolin suhteellisen mukavuuden ja suuremman luotettavuuden pitäisi tehdä siitä ensisijainen indeksi kliinisessä käytännössä.

Tyyppien esiintyvyys 2 diabetes kasvaa maailmanlaajuisesti (27), ja sydänsairaus on suurin osa tyypin 2 diabetekseen liittyvästä sairastuvuudesta ja kuolleisuudesta. Ottaen huomioon, että ei-HDL-kolesteroli on yksinkertainen, luotettava ja toistettavissa oleva CHD-kokonaisriskin indeksi, joka voi olla vastaava, ellei parempi, LDL-kolesterolista, pitäisikö sen olla ensisijainen lipidihoitotavoitteemme tyypin 2 diabeetikoille? >

Tällaisen muun kuin HDL-kolesterolin käyttöä on ehdotettu diabeetikoille (1) ja koko väestölle (14,21,28). Grundy (29) huomauttaa kuitenkin, että muu kuin HDL-kolesteroli korvaa LDL-kolesterolin ensisijaisena lipidikohteena väestölle, tarvitaan vahvaa näyttöä sen paremmuudesta. Tällä hetkellä tällaista näyttöä ei ole vielä saatavilla. Siitä huolimatta NCEP on selvästi tunnustanut muun kuin HDL-kolesterolin merkityksen hypertriglyseridemiapotilaille, joihin voi sisältyä tyypin 2 diabetesta sairastavat potilaat. Lu et ai. (15) siirrä nyt todisteiden painoarvoa etusijalle muun kuin HDL-kolesterolin ensisijaisuudesta erityisesti tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla.

Jotta ei-HDL-kolesteroli olisi paremmin sovellettavissa kliiniseen käytäntöön, lisätutkimuksia tarvitaan muissa populaatioissa, jotta voidaan varmistaa sen johdonmukaisuus CHD: n itsenäisenä ennustajana. Myös tehokas riskien ennustaminen on usein vähemmän merkityksellistä, jos tehokkaita hoitoja ei ole käytettävissä, ja tässä suhteessa interventiotutkimuksia, joissa raportoidaan muun kuin HDL-kolesterolin (30–36) alenemista, on tuettava lisätutkimuksilla, joissa tutkitaan kliinisiä päätepisteitä. Helsingin sydäntutkimus (37) ilmoitti yhtenä esimerkkinä muun kuin HDL-kolesterolin merkittävän alenemisen yhdessä vähentyneiden kardiovaskulaaristen tapahtumien kanssa, vaikka gemfibrotsiilin hyödyt tässä merkittävässä tutkimuksessa ylittävät selvästi pelkän ei-HDL-kolesterolin.On myös ehdotettu, että muun kuin HDL-kolesterolin käyttö ei poista tyhjentävän triglyseriditason tarvetta kokonaan. Kun kohonnut ei-HDL-kolesterolitaso edellyttää lääkehoitoa, lääkärin on määritettävä, käytetäänkö ensilinjan hoitona ainetta, joka kohdistuu LDL-kolesteroliin (HMG-CoA-reduktaasin estäjä tai sappihappo-sekvestrantti) vai VLDL-kolesteroliin (fibriinihappo). johdannainen tai niasiini). Tällaisissa tapauksissa tarvitaan edelleen paasto-triglyseridien mittaus ja LDL-kolesterolin laskeminen.

Lu et ai. (15) raportoivat myös, että kokonais- ja HDL-kolesterolin (TC / HDL) suhde oli voimakas kardiovaskulaarisen ennustaja, vaikka luottamusvälit olivat jälleen päällekkäisiä merkittävästi. LRC-kohorttien (38) tietojen uudelleenanalyysi ilmoitti myös samanlaisista löydöksistä TC / HDL: n suhteen. Siksi optimaalisen riskiindeksin etsimisessä tulisi verrata myös TC / HDL: ää.

Näistä esteistä huolimatta on tehtävä lisätutkimuksia ei-HDL-kolesterolista. Jos diabetesta sairastavilla potilailla tehtävät tulevat tutkimukset voivat vahvistaa sen paremmuuden LDL-kolesteroliin nähden, ehkä NCEP tai heidän kansainväliset kollegansa suosittelevat tulevissa konsensuslausunnoissa muun kuin HDL-kolesterolin käyttöä ensisijaisena lipidikohteena tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla. Toistaiseksi on kuitenkin riittävästi näyttöä siitä, että muu kuin HDL-kolesteroli siirtyy ainakin suorastaan valokeilaan ja että sitä tutkitaan potentiaalisen hyödyn suhteen diabeettisen dyslipidemian hoidossa.