Por ejemplo, la radioterapia o la terapia sistémica se administra comúnmente como tratamiento adyuvante después de la cirugía para el cáncer de mama. La terapia sistémica consiste en quimioterapia, inmunoterapia o modificadores de la respuesta biológica o terapia hormonal. Los oncólogos usan evidencia estadística para evaluar el riesgo de recaída de la enfermedad antes de decidir la terapia adyuvante específica. El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los síntomas específicos de la enfermedad y la supervivencia general. Debido a que el tratamiento es esencialmente para un riesgo, más que para una enfermedad demostrable, se acepta que una proporción de los pacientes que reciben terapia adyuvante ya se habrán curado con su cirugía primaria.
La terapia sistémica adyuvante y la radioterapia son a menudo se administra después de una cirugía para muchos tipos de cáncer, incluido el cáncer de colon, el cáncer de pulmón, el cáncer de páncreas, el cáncer de mama, el cáncer de próstata y algunos cánceres ginecológicos. Sin embargo, algunas formas de cáncer no se benefician de la terapia adyuvante. Dichos cánceres incluyen el carcinoma de células renales y ciertas formas de cáncer de cerebro.
La terapia de hipertermia o terapia de calor también es un tipo de terapia adyuvante que se administra junto con radiación o quimioterapia para potenciar los efectos de estos tratamientos convencionales. Calentar el tumor por radiofrecuencia (RF) o energía de microondas aumenta el contenido de oxígeno en el sitio del tumor, lo que aumenta la respuesta durante la radiación o la quimioterapia. Por ejemplo, la hipertermia se agrega dos veces por semana a la radioterapia durante el ciclo completo del tratamiento en muchos centros oncológicos, y el desafío es aumentar su uso en todo el mundo.
ControversyEdit
Un motivo encontrado a lo largo de la historia de la terapia del cáncer es la tendencia al sobretratamiento. Desde el momento de su inicio, el uso de la terapia adyuvante ha sido objeto de escrutinio por sus efectos adversos sobre la calidad de vida de los pacientes con cáncer. Por ejemplo, debido a que los efectos secundarios de la quimioterapia adyuvante pueden variar desde náuseas hasta pérdida de fertilidad, los médicos suelen tener precaución al prescribir quimioterapia.
En el contexto del melanoma, ciertos tratamientos, como el ipilimumab, dan como resultado eventos adversos, o eventos adversos relacionados con el sistema inmunológico, en 10-15% de los pacientes que son paralelos a los efectos del melanoma metastásico en sí. De manera similar, varias terapias adyuvantes comunes se destacan por tener el potencial de causar enfermedades cardiovasculares. En tales casos, los médicos deben sopesar el costo de la recurrencia futura con las consecuencias más inmediatas y considerar factores, como la edad y la salud cardiovascular relativa de un paciente, antes de prescribir ciertos tipos de terapia adyuvante.
Uno de los más notables Los efectos secundarios de la terapia adyuvante es la pérdida de fertilidad. Para los varones prepúberes, la criopreservación del tejido testicular es una opción para preservar la fertilidad futura. Para los varones pospúberes, este efecto secundario puede mitigarse mediante la criopreservación del semen. Para las mujeres premenopáusicas, las opciones para preservar la fertilidad suelen ser mucho más complejas. Por ejemplo, los pacientes con cáncer de mama en edad fértil a menudo tienen que sopesar los riesgos y beneficios asociados con el inicio de un régimen de terapia adyuvante después del tratamiento primario. En algunas situaciones de bajo riesgo y bajo beneficio, renunciar por completo al tratamiento adyuvante puede ser una decisión razonable, pero en los casos en que el riesgo de metástasis es alto, los pacientes pueden verse obligados a tomar una decisión difícil. Aunque existen opciones para la preservación de la fertilidad (p. Ej., Preservación de embriones, criopreservación de ovocitos, supresión ovárica, etc.), la mayoría de las veces requieren mucho tiempo y son costosas.
Como resultado de las complicaciones que pueden derivarse de uso liberal de la terapia adyuvante, la filosofía que rodea el uso de la terapia adyuvante en el entorno clínico se ha desplazado hacia el objetivo de hacer el menor daño posible a los pacientes. Los estándares para la intensidad de la dosis de los tratamientos adyuvantes y la duración del tratamiento se actualizan periódicamente para optimizar la eficacia del régimen y minimizar los efectos secundarios tóxicos que los pacientes deben soportar.
Tratamiento del cáncer sistémico concomitante o simultáneoEditar
Concomitante o La terapia del cáncer sistémico concurrente se refiere a la administración de tratamientos médicos al mismo tiempo que otras terapias, como la radiación. La terapia hormonal adyuvante se administra después de la extirpación de la próstata en el cáncer de próstata, pero existe la preocupación de que los efectos secundarios, en particular los cardiovasculares, puedan superar el riesgo de recurrencia.
En el cáncer de mama, la terapia adyuvante puede consistir en quimioterapia (doxorrubicina, trastuzumab, paclitaxel, docetaxel, ciclofosfamida, fluorouracilo y metotrexato) y radioterapia, especialmente después de una lumpectomía, y terapia hormonal (tamoxifeno, letrozol). La terapia adyuvante en el cáncer de mama se usa en el cáncer de mama en etapa uno y dos después de una lumpectomía, y en el cáncer de mama en etapa tres debido a la afectación de los ganglios linfáticos.
En el glioblastoma multiforme, la quimiorradioterapia adyuvante es fundamental en el caso de un tumor completamente extirpado, ya que con ninguna otra terapia, la recurrencia ocurre en 1-3 meses.
En la etapa inicial una pequeña carcinoma celular de pulmón, quimioterapia adyuvante con gemcitabina, cisplatino, paclitaxel, docetaxel y otros agentes quimioterapéuticos, y se administra radioterapia adyuvante al pulmón, para prevenir una recurrencia local, o al cerebro para prevenir metástasis.
En el cáncer de testículo, se puede usar radioterapia o quimioterapia adyuvante después de la orquidectomía. Anteriormente, se usaba principalmente radioterapia, ya que un ciclo completo de quimioterapia citotóxica producía muchos más efectos secundarios que un ciclo de radioterapia de haz externo (EBRT). Sin embargo, se ha descubierto que una dosis única de carboplatino es tan eficaz como la EBRT en el cáncer de testículo en estadio II, con sólo efectos secundarios leves (acción mielosupresora transitoria frente a enfermedad neutropénica mielosupresora grave y prolongada en la quimioterapia normal, y mucho menos vómitos, diarrea, mucositis y sin alopecia en el 90% de los casos.
La terapia adyuvante es particularmente eficaz en ciertos tipos de cáncer, como el carcinoma colorrectal, el cáncer de pulmón y el meduloblastoma. En el meduloblastoma completamente resecado, la tasa de supervivencia a 5 años es de 85 % si se realiza quimioterapia adyuvante y / o irradiación craneoespinal, y solo 10% si no se utiliza quimioterapia adyuvante o irradiación craneoespinal. La irradiación craneal profiláctica para la leucemia linfoblástica aguda (LLA) es técnicamente adyuvante, y la mayoría de los expertos están de acuerdo en que la irradiación craneal reduce el riesgo de recaída del sistema nervioso central (SNC) en la LLA y posiblemente leucemia mieloide aguda (LMA), pero puede causar efectos secundarios graves y adyuvante i El metotrexato e hidrocortisona intratratecal pueden ser tan efectivos como la irradiación craneal, sin efectos tardíos graves, como discapacidad del desarrollo, demencia y aumento del riesgo de una segunda neoplasia maligna.
Quimioterapia de dosis densasEditar
La quimioterapia de dosis densa (DDC) ha surgido recientemente como un método eficaz de administración de quimioterapia adyuvante. DDC utiliza la curva de Gompertz para explicar el crecimiento de las células tumorales después de que la cirugía inicial elimina la mayor parte de la masa tumoral. Las células cancerosas que quedan después de una cirugía suelen ser células que se dividen rápidamente, lo que las hace más vulnerables a la quimioterapia. Los regímenes de quimioterapia estándar generalmente se administran cada 3 semanas para permitir que las células normales tengan tiempo de recuperarse. Esta práctica ha llevado a los científicos a la hipótesis de que la recurrencia del cáncer después de la cirugía y la quimioterapia puede deberse a que las células buceando rápidamente superan la tasa de administración de quimioterapia. DDC intenta evitar este problema administrando quimioterapia cada 2 semanas. Para disminuir los efectos secundarios de la quimioterapia que pueden exacerbarse con tratamientos de quimioterapia administrados más de cerca, los factores de crecimiento generalmente se administran junto con DDC para restaurar los recuentos de glóbulos blancos. Un metaanálisis reciente de 2018 de ensayos clínicos de DDC en pacientes con cáncer de mama en etapa temprana indicó resultados prometedores en mujeres premenopáusicas, pero la DDC aún no se ha convertido en el tratamiento estándar en las clínicas.
Cánceres específicosEditar
Melanoma malignoEditar
El papel de la terapia adyuvante en el melanoma maligno es y ha sido muy debatido por los oncólogos. En 1995, un estudio multicéntrico informó una mejor supervivencia a largo plazo y sin enfermedad en pacientes con melanoma que usaban interferón alfa 2b como terapia adyuvante. Por lo tanto, más tarde ese año, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) aprobó el interferón alfa 2b para los pacientes con melanoma que actualmente no tienen la enfermedad, para reducir el riesgo de recurrencia. Desde entonces, sin embargo, algunos médicos han argumentado que el tratamiento con interferón no prolonga la supervivencia ni disminuye la tasa de recaídas, sino que solo causa efectos secundarios dañinos. Esas afirmaciones no han sido validadas por investigaciones científicas.
La quimioterapia adyuvante se ha utilizado en el melanoma maligno, pero hay poca evidencia sólida para usar la quimioterapia en el contexto adyuvante. Sin embargo, el melanoma no es una neoplasia maligna resistente a la quimioterapia. La dacarbazina, la temozolomida y el cisplatino tienen una tasa de respuesta reproducible del 10 al 20% en el melanoma metastásico. sin embargo, estas respuestas suelen ser de corta duración y casi nunca completas. Múltiples estudios han demostrado que la radioterapia adyuvante mejora las tasas de recurrencia local en pacientes con melanoma de alto riesgo. Los estudios incluyen al menos dos estudios del centro oncológico M.D. Anderson. Sin embargo, ninguno de los estudios mostró que la radioterapia adyuvante tuviera un beneficio de supervivencia estadísticamente significativo.
Actualmente se están realizando varios estudios para determinar si los agentes inmunomoduladores que han demostrado su eficacia en el entorno metastásico son beneficiosos como terapia adyuvante para pacientes con enfermedad resecada en estadio 3 o 4.
Cáncer colorrectalEditar
La quimioterapia adyuvante es eficaz para prevenir la extensión de la enfermedad micrometastásica del cáncer colorrectal que se ha extirpado quirúrgicamente. Los estudios han demostrado que el fluorouracilo es una quimioterapia adyuvante eficaz en pacientes con estabilidad de microsatélites o inestabilidad de microsatélites de baja frecuencia, pero no en pacientes con inestabilidad de microsatélites de alta frecuencia.
Cáncer de páncreasEditar
ExocrineEdit
El cáncer de páncreas exocrino tiene una de las tasas de supervivencia a 5 años más bajas de todos los cánceres. Debido a los malos resultados asociados con la cirugía sola, el papel de la terapia adyuvante se ha evaluado ampliamente. Una serie de estudios ha establecido que 6 meses de quimioterapia con gemcitabina o fluorouracilo, en comparación con la observación, mejora la supervivencia general. Se están llevando a cabo ensayos más nuevos que incorporan inhibidores de puntos de control inmunitarios, como los inhibidores de la muerte programada 1 (PD-1) y el ligando PD-1 PD-L1.
Lung CancerEdit
Non- Cáncer de pulmón de células pequeñas (NSCLC) Editar
En 2015, un metanálisis completo de 47 ensayos y 11.107 pacientes reveló que los pacientes con NSCLC se benefician de la terapia adyuvante en forma de quimioterapia y / o radioterapia. Los resultados encontraron que los pacientes que recibieron quimioterapia después de la cirugía inicial vivieron un 4% más que aquellos que no recibieron quimioterapia. Se creía que la toxicidad resultante de la quimioterapia adyuvante era manejable.
Cáncer de vejigaEditar
Se ha demostrado que la quimioterapia neoadyuvante basada en platino mejora la supervivencia general en el cáncer de vejiga avanzado, pero existe cierta controversia en la administración. La respuesta impredecible del paciente sigue siendo el inconveniente de la terapia neoadyuvante. Si bien puede reducir el tamaño de los tumores en algunos pacientes, es posible que otros no respondan al tratamiento en absoluto. Se ha demostrado que un retraso en la cirugía de más de 12 semanas desde el momento del diagnóstico puede disminuir la supervivencia global. Por lo tanto, el momento para los neoadyuvantes se vuelve crítico, ya que un ciclo de terapia neoadyuvante podría retrasar una cistectomía y permitir que el tumor crezca y metastatice aún más.
Cáncer de mamaEditar
Ha sido conocido por al menos 30 años que la quimioterapia adyuvante aumenta la tasa de supervivencia sin recaídas para pacientes con cáncer de mama En 2001, después de una conferencia de consenso nacional, un panel del Instituto Nacional de Salud de EE. UU. concluyó: «Debido a que la poliquimioterapia adyuvante mejora la supervivencia, debe recomendarse a la mayoría de mujeres con cáncer de mama localizado independientemente del estado de los ganglios linfáticos, la menopausia o el receptor hormonal ”.
Entre los agentes utilizados se incluyen:
|
|
Sin embargo, ético Se han planteado preocupaciones sobre la magnitud del beneficio de esta terapia, ya que implica un tratamiento adicional de los pacientes sin conocer la posibilidad de recaída. El Dr. Bernard Fisher, uno de los primeros en realizar un ensayo clínico para evaluar la eficacia de la terapia adyuvante en pacientes con cáncer de mama, lo describió como un «juicio de valor» en el que los beneficios potenciales deben evaluarse frente a la toxicidad y el costo del tratamiento y otros efectos secundarios potenciales.
Quimioterapia adyuvante combinada para el cáncer de mamaEditar
La administración de dos o más agentes quimioterapéuticos a la vez puede disminuir las posibilidades de recurrencia del cáncer y aumentar la supervivencia general en pacientes con cáncer. Los regímenes de quimioterapia combinada comúnmente utilizados incluyen:
- Doxorubicina y ciclofosfamida
- Doxorrubicina y ciclofosfamida seguidas de docetaxel
- Doxorrubicina y ciclofosfamida seguidas de ciclofosfamida, metotrexato, y fluorouracilo
- Ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo.
- Docetaxel y ciclofosfamida.
- Docetaxel,
Ovarian CancerEdit
Aproximadamente el 15% de los cánceres de ovario se detectan en una etapa temprana, en la que la tasa de supervivencia a 5 años es del 92%. Un metanálisis noruego de 22 estudios aleatorizados que incluían cáncer de ovario en estadio temprano reveló la probabilidad de que 8 de cada 10 mujeres tratadas con cisplatino después de la cirugía inicial fueran tratadas en exceso. A los pacientes diagnosticados en una etapa temprana que fueron tratados con cisplatino inmediatamente después de la cirugía les fue peor que a los pacientes que no recibieron tratamiento. Un enfoque quirúrgico adicional para las mujeres jóvenes con cánceres en etapa temprana es la conservación del ovario contralateral para la preservación de la fertilidad.
La mayoría de los casos de cánceres de ovario se detectan en etapas avanzadas, cuando la supervivencia es grande reducido.
Cáncer de cuello uterinoEditar
En los cánceres de cuello uterino en etapa inicial, la investigación sugiere que la quimioterapia adyuvante a base de platino después de la quimiorradiación puede mejorar la supervivencia. Para los cánceres de cuello uterino avanzados, se necesitan más investigaciones para determinar la eficacia, la toxicidad y el efecto sobre la calidad de vida de la quimioterapia adyuvante.
Cáncer de endometrioEditar
Desde la mayoría de los casos de cáncer de endometrio en etapa temprana se diagnostican temprano y generalmente son muy curables con cirugía, la terapia adyuvante solo se administra después de la vigilancia y los factores histológicos determinan que un paciente tiene un alto riesgo de recurrencia. La radioterapia pélvica adyuvante ha sido objeto de escrutinio para su uso en mujeres menores de 60 años, ya que los estudios han indicado una disminución de la supervivencia y un mayor riesgo de segundas neoplasias malignas después del tratamiento.
En el cáncer de endometrio en estadio avanzado, la terapia adyuvante es típicamente radiación, quimioterapia, o una combinación de los dos. Si bien el cáncer en etapa avanzada representa solo alrededor del 15% de los diagnósticos, representa el 50% de las muertes por cáncer de endometrio. Los pacientes que se someten a un tratamiento de radiación y / o quimioterapia a veces experimentarán beneficios modestos antes de la recaída.
Cáncer de testículoEditar
Estadio IEdit
Para el seminoma, las tres opciones estándar son : vigilancia activa, radioterapia adyuvante o quimioterapia adyuvante.
Para los no seminomas, las opciones incluyen: vigilancia activa, quimioterapia adyuvante y disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales.
Como es el caso de En todos los cánceres reproductivos, se toma cierto grado de precaución al decidir el uso de terapia adyuvante para tratar el cáncer testicular en etapa temprana. Aunque las tasas de supervivencia a 5 años para los cánceres de testículo en estadio I son aproximadamente del 99%, todavía existe controversia sobre si tratar en exceso a los pacientes en estadio I para prevenir una recaída o esperar hasta que los pacientes experimenten una recaída. Los pacientes tratados con regímenes de quimioterapia estándar pueden experimentar «segundas neoplasias malignas, enfermedad cardiovascular, neurotoxicidad, nefrotoxicidad, toxicidad pulmonar, hipogonadismo, disminución de la fertilidad y problemas psicosociales». Como tal, para minimizar el sobretratamiento y evitar la posible toxicidad a largo plazo causada por la terapia adyuvante, la mayoría de los pacientes se tratan actualmente con vigilancia activa.
Efectos secundarios de la terapia adyuvante contra el cáncerEditar
Dependiendo de la forma de tratamiento, la terapia adyuvante puede tener efectos secundarios, como toda terapia para neoplasias. La quimioterapia con frecuencia causa vómitos, náuseas, alopecia, mucositis, mielosupresión, particularmente neutropenia, que a veces resulta en septicemia. Algunos agentes quimioterapéuticos pueden causar leucemia mieloide aguda, en particular los agentes alquilantes. En raras ocasiones, este riesgo puede superar el riesgo de recurrencia del tumor primario. Dependiendo de los agentes utilizados, efectos secundarios como neuropatía periférica inducida por quimioterapia, leucoencefalopatía, daño de la vejiga, estreñimiento o diarrea, hemorragia o deterioro cognitivo posquimioterapia. La radioterapia causa dermatitis por radiación y fatiga y, según el área que se vaya a irradiar, puede tener otros efectos secundarios. Por ejemplo, la radioterapia en el cerebro puede causar pérdida de memoria, dolor de cabeza, alopecia y necrosis por radiación del cerebro. Si se irradia el abdomen o la columna, pueden producirse náuseas, vómitos, diarrea y disfagia. Si se irradia la pelvis, pueden producirse prostatitis, proctitis, disuria, metritis, diarrea y dolor abdominal. La terapia hormonal adyuvante para el cáncer de próstata puede causar enfermedades cardiovasculares y otros efectos secundarios posiblemente graves.
