Revascularización asistida robóticamente
Los sistemas quirúrgicos robóticos son telemanipuladores en los que un cirujano controla microinstrumentos de forma remota desde una consola. El sistema más utilizado es el da Vinci S (Intuitive Surgical, Mountain View, CA). El sistema transmite imágenes tridimensionales de alta definición al cirujano en la consola, y los sensores registran los movimientos de los dedos y la muñeca del cirujano, que se traducen (sin temblores) en el movimiento de los microinstrumentos en el campo.
El robot da Vinci fue aprobado para cirugía cardíaca en 2002, y en la actualidad se han realizado alrededor de 1700 operaciones cardíacas robóticas en los Estados Unidos; la mayoría de estos procedimientos se llevan a cabo en un pequeño número de centros. El número de procedimientos es aumentando en aproximadamente un 25% por año (~ 400 casos), pero actualmente representa una pequeña fracción del número total de intervenciones quirúrgicas cardíacas realizadas anualmente.264
El uso de la robótica en la cirugía cardíaca mínimamente invasiva tenía la intención de superar algunas de las limitaciones de la toracoscopia. Por ejemplo, los instrumentos toracoscópicos ofrecen sólo cuatro grados de libertad, un nivel inadecuado para la delicadeza requerida en la cirugía cardíaca. Los instrumentos de mango largo están sujetos a un punto de apoyo e El efecto y las fuerzas de cizallamiento pueden ejercerse en los sitios de los puertos, lo que contribuye al dolor posoperatorio por traumatismo del nervio intercostal. Además, las imágenes del campo quirúrgico en los sistemas quirúrgicos torácicos son actualmente bidimensionales, y esta pérdida de percepción de la profundidad puede afectar el desempeño quirúrgico en situaciones delicadas.265
Los sistemas robóticos quirúrgicos se pueden utilizar de diversas formas en revascularización coronaria. Los procedimientos abarcan desde MIDCAB robótico (extracción robótica de IMA con anastomosis cosida a mano mediante toracotomía anterior o esternotomía) hasta revascularización totalmente intratorácica (eliminación de IMA y creación de bypass) realizada únicamente a través de pequeñas incisiones en el sitio del puerto, con o sin el uso de CPB. .
El primer uso de la tecnología robótica en la revascularización coronaria, a fines de la década de 1990 y principios de la de 2000, recapituló el papel de la toracoscopia en la MIDCAB asistida por toracoscopia descrita anteriormente. Es decir, se realizó una extracción de IMA asistida por robot y luego se siguió de una anastomosis anterior única cosida a mano a través de una pequeña toracotomía sin bomba. En comparación con una OPCAB de un solo vaso, la MIDCAB asistida por robot se ha asociado con una estancia hospitalaria más corta y un regreso más rápido al trabajo.266 Al igual que con las MIDCAB asistidas por toracoscopia, las MIDCAB asistidas por robot también se han descrito como componentes clave de las revascularizaciones híbridas (descritas a continuación). .
Más recientemente, la extracción de IMA bilateral asistida por robot (BIMA), combinada con una pequeña toracotomía o un abordaje transabdominal para la creación de anastomosis, se ha descrito para el tratamiento de la enfermedad multivaso con buenos resultados. Por ejemplo, en la serie de Subramanian de 30 pacientes (número medio de injertos, 2,6), el 97% de los pacientes que se sometieron a revascularización multivaso asistida robóticamente fueron extubados en la mesa de operaciones y el 77% fueron dados de alta en 48 horas. muertes en esta serie, con solo dos pacientes que requirieron readmisión y solo una conversión a esternotomía.267 La serie más grande de una sola institución de revascularización coronaria multivaso asistida robóticamente proviene de Srivastava y sus colegas. En su serie de 150 pacientes sometidos a extracción de IMA bilateral asistida por robot y toracotomía pequeña para anastomosis cosidas a mano, el grado planificado de revascularización arterial se completó en 148 pacientes. El número medio de injertos arteriales por paciente fue de 2,6 ± 0,8. Los autores encontraron que todas las arterias coronarias podían alcanzarse como injertos BIMA in situ o compuestos con venas safenas, y tenían un 0% de mortalidad, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio e infección de la herida. La duración media posoperatoria La estadía fue de 3.6 ± 2.9 días en esta serie.268
A diferencia de otros enfoques mínimamente invasivos, el bypass coronario totalmente endoscópico (TECAB) no implica el uso de incisiones más grandes que los sitios de los puertos (Figura 11- 7). Se han descrito TECAB tanto con bomba como sin bomba. Descrito por primera vez en 1998, los defensores de TECAB citan el trauma quirúrgico mínimo y la recuperación rápida como las principales ventajas de este procedimiento. La cicatrización se reduce en comparación con los abordajes de minitoracotomía y no se involucra la extensión de las costillas, lo que da como resultado un traumatismo mínimo del nervio intercostal y menos dolor posoperatorio. Las series de principios de la década de 2000 mostraron estancias hospitalarias breves, el regreso muy temprano de los pacientes a sus actividades completas después de TECAB y muy raras infecciones de heridas torácicas profundas, debido a la mínima exposición del campo operatorio al medio ambiente.269 Se ha sugerido que los obesos pueden beneficiarse más de TECAB con respecto a las complicaciones de la herida, ya que la exposición operatoria no es diferente en pacientes obesos versus no obesos que utilizan este enfoque.269
La mayoría de TECABs están en- procedimientos de bomba de un solo recipiente (LIMA-LAD). Estos procedimientos involucran la recolección robótica de LIMA a través de dos puertos de instrumentos en condiciones de intubación endotraqueal de doble lumen y ventilación de un solo pulmón. Esto es seguido por heparinización sistémica y canulación arterial y venosa periférica para CEC. El sistema de canulación arterial implica un balón endoaórtico, que se coloca en la aorta ascendente mediante guía transesofágica; una vez desplegado, ocluye la aorta y libera cardioplejía anterógrada. Una vez que se ha instigado un paro cardíaco y el paciente está en CEC, se realiza la arteriotomía coronaria y la anastomosis LIMA-LAD.266
Múltiples ensayos han examinado la seguridad y eficacia de TECAB. En un ensayo de 2006 de Argeniazo et al, se inscribieron 98 pacientes que requirieron revascularización LAD en 12 centros, y 85 de estos pacientes se sometieron a TECAB. En estos pacientes, el tiempo de CEC fue de 117 ± 44 minutos, el tiempo de pinzamiento cruzado fue de 71 (± 26) minutos y la duración de la estancia hospitalaria fue de 5,1 ± 3,4 días. Hubo una tasa de conversión del 6% a técnicas abiertas y un infarto de miocardio perioperatorio, pero tasas de accidente cerebrovascular y mortalidad del 0%. A los 3 meses, la angiografía en 75 pacientes reveló una estenosis o reoclusión anastomótica significativa en el 7,1% de los pacientes con un 91% de ausencia total de reintervención o falla angiográfica.
La serie multicéntrica más grande de revascularización coronaria asistida por robot consistió en 228 pacientes sometidos a TECAB (n = 117) o MIDCAB asistido robóticamente (n = 111) en cinco instituciones europeas.270 La tasa de mortalidad global fue del 2,1%, aunque la tasa de conversión a procedimientos no robóticos fue del 28%, pero disminuyó con el tiempo. En general, la eficacia del procedimiento, definida por la permeabilidad angiográfica o la ausencia de signos isquémicos en la electrocardiología de estrés, fue del 97% con una incidencia del 5% de eventos cardíacos adversos importantes en 6 meses. Para ambos enfoques, la tasa de reintervención del vaso objetivo fue ligeramente superior a la informada para los procedimientos abiertos en la base de datos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS), pero las tasas de permeabilidad del injerto y las tasas de eventos cardíacos adversos mayores fueron comparables a las informadas en la base de datos.270
El primer TECAB (BH-TECAB) sin circulación extracorpórea y con corazón latente se describió en 2001. Aunque se han notificado casos incluso de BH-TECAB271 multivaso y pequeñas series de BH-TECAB de un solo vaso, en general, la CPB sigue siendo un requisito previo para TECAB, debido a la difícil estabilización del objetivo y la configuración totalmente endoscópica.271 En la era actual, BH-TECAB necesita una mejora adicional del procedimiento; sin embargo, a medida que se realicen mejoras en los dispositivos anastomóticos, 266 métodos de estabilización endoscópica y sistemas de identificación de vasos diana, tanto TECAB como BH-TECAB pueden llegar a ser más utilizados.265
