Las estatinas son una de las grandes historias de éxito de la medicina preventiva. Una amplia evidencia, una excelente seguridad y una alta eficacia han dado como resultado un aumento exponencial de las prescripciones de estatinas, que actualmente aumentan en un 30% al año en Inglaterra. Las estatinas representan el mayor costo de medicamentos para el NHS (£ 738 millones (€ 1.100 millones; $ 1.400 millones) en 2004) .1

Alrededor del 85% de todas las prescripciones de estatinas en Inglaterra son para simvastatina y atorvastatina, aproximadamente proporciones iguales, generalmente en dosis moderadas o bajas (el 98% de simvastatina se prescribe a ≤ 40 mg, el 85% de atorvastatina a ≤ 20 mg). En mayo de 2003 expiró la patente de simvastatina en el Reino Unido y el costo se redujo ocho veces para la dosis de 40 mg y 20 veces para la dosis de 20 mg. El precio máximo de la simvastatina 40 mg es ahora hasta seis veces más barato que la atorvastatina (£ 3.89, £ 18.03 y £ 24.64 respectivamente para simvastatina 40 mg, atorvastatina 10 mg y 20 mg) 2 y la simvastatina 40 mg puede costar menos de £ 1 por paciente por mes cuando los hospitales lo compran al por mayor. Esta caída de precios por sí sola ahorrará al NHS 1.000 millones de libras esterlinas durante los próximos cinco años. La atorvastatina permanece en patente hasta 2011.

Las pautas de este año del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) recomiendan estatinas para personas con un riesgo de enfermedad cardiovascular del 3 al 20% durante 10 años.3 Esto aumenta el número de personas que se considera que necesitan estatinas en Inglaterra entre 3,4 millones y 5,2 millones (14% de la población adulta). Si, como estima el NICE, a la mitad se le recetarán estatinas, se evitarán 420000 eventos cardiovasculares al año.

Sin embargo, esto costará 250 millones de libras adicionales al año si continúan los patrones de prescripción observados en 2004 comprendía el 40% de todas las estatinas prescritas, simvastatina 45%, fluvastatina 2%, pravastatina 8% y rosuvastatina 3%). Si la simvastatina genérica se prescribiera universalmente, como propone NICE (en la hoja de cálculo TA094 de las directrices), los costos se reducirían en 185 millones de libras esterlinas al año. ¿Existe alguna justificación para seguir prescribiendo atorvastatina 10 mg o 20 mg?

La evidencia clínica sólida de la eficacia de la atorvastatina 10 mg en pacientes con hipertensión y diabetes proviene del ASCOT-LLA (resultados cardíacos angloescandinavos ensayo-brazo de reducción de lípidos) w1 y CARDS (estudio colaborativo de atorvastatina en diabetes) w2 y para simvastatina 40 mg en pacientes con mayor riesgo cardiovascular y después de un infarto de miocardio del HPS (estudio de protección cardíaca) w3 y 4S (estudio escandinavo de supervivencia con simvastatina) w4 estudios. Una comparación directa de atorvastatina y simvastatina, aunque con poca potencia, no mostró diferencias entre los fármacos.5 Ningún ensayo respalda directamente la eficacia de atorvastatina 20 mg: el único estudio, que se realizó con pacientes diabéticos que recibían hemodiálisis, no encontró ningún beneficio. .6 Nuestro propio metanálisis de ensayos clínicos con simvastatina 40 mg y atorvastatina 10 mg no mostró diferencias significativas en la mortalidad, muerte por enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular.7

Dosis por dosis, la atorvastatina es más potente que la simvastatina para bloquear la enzima diana, HMGCoA; este efecto se supera mediante el uso de una dosis más alta de simvastatina. En estudios de dosis controladas, simvastatina 40 mg y atorvastatina 10 mg y 20 mg son igualmente eficaces8,9. Simvastatina 40 mg reduce las concentraciones plasmáticas de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) en un 3% más que la atorvastatina 10 mg y un 4% menos que la atorvastatina. 20 mg. Simvastatina 40 mg eleva el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) un 0,8% más que la atorvastatina 10 mg y un 1,5% más que la atorvastastina 20 mg. Los estudios epidemiológicos indican que estos efectos beneficiosos sobre el colesterol HDL pueden ser tan importantes como los del colesterol LDL.

La atorvastatina y la simvastatina son seguras en estas dosis.10 Ambas se metabolizan de la misma manera (por el citocromo P450 mezclado función del sistema de oxidasa CYP3A4) y tienen el potencial de las mismas interacciones medicamentosas. Numerosos estudios muestran que la tolerabilidad, el cumplimiento y la incidencia de eventos adversos son los mismos.

Por cada nuevo paciente tratado con simvastatina 40 mg en lugar de atorvastatina 10 mg o 20 mg, el NHS ahorra £ 921- £ 1352 durante cinco años, lo que significa que 5 a 6 veces más personas en atención primaria o 18 a 24 veces más personas en hospitales podrían recibir tratamiento por el mismo costo. La única diferencia importante entre atorvastatina 10 mg y 20 mg y simvastatina 40 mg es el costo. Cambiar el millón de pacientes que actualmente toman atorvastatina 10 mg o 20 mg a simvastatina 40 mg no debería tener ningún efecto sobre la salud, pero ahorraría £ 1.100 millones en cinco años, y usar simvastatina para los 1,6 millones de nuevas recetas requeridas para cumplir con las nuevas directrices NICE. ahorraría 950 millones de libras más en cinco años: un ahorro total de 2 mil millones de libras esterlinas.

En University College London Hospitals NHS Foundation Trust, el comité de uso de medicamentos ha respaldado una política de cambio de atorvastatina 10 mg y 20 mg (ya no disponible) según las nuevas pautas de estatinas.7 La estatina de primera línea es simvastatina 40 mg, que se sustituye cuando un paciente recién ingresado ha estado tomando atorvastatina 10 mg o 20 mg. Si la simvastatina no se tolera o se considera inapropiada, la alternativa es pravastatina 40 mg, otra estatina genérica barata. Este simple cambio le ahorrará al hospital 80 000 libras esterlinas al año.

Sin embargo, la mayoría de las estatinas se prescriben en atención primaria. En al menos tres fideicomisos de atención primaria de Londres se han establecido asociaciones con médicos generales locales y programas de cambio sistemático para lograr ahorros a gran escala. Estas importantes iniciativas locales deben replicarse a nivel nacional para obtener todos los beneficios económicos de la simvastatina genérica, como ha sucedido en algunos países europeos, sobre todo en Alemania.

Es hora de que el Reino Unido implemente la sustitución terapéutica de simvastatina 40 mg a nivel nacional mediante el cambio de pacientes que actualmente toman atorvastatina 10 mg y 20 mg y prescribiendo simvastatina genérica para nuevos pacientes que necesitan prevención primaria de enfermedad coronaria. Esta política ahorraría 2.000 millones de libras esterlinas, aumentaría la relación calidad-precio y liberaría recursos muy necesarios para otras áreas del NHS.