DISCUSIÓN
MTS se describió por primera vez en 1957 cuando se observó que el 22% de 430 cadáveres en la autopsia poseía una variante anatómica en la que una arteria ilíaca común derecha predominante causaba compresión de la vena ilíaca común izquierda contra la columna lumbar (1). Más recientemente, se informó una prevalencia similar (22% -24%) de MTS en un análisis retrospectivo de tomografías computarizadas (2). Esta compresión se asocia con hiperplasia de la íntima, que crea la posibilidad de estasis venosa y trombosis subsiguiente (1). A pesar de la incidencia relativamente alta de esta variación anatómica, la prevalencia clínica de TVP relacionada con MTS es sorprendentemente baja y, según se informa, ocurre solo en el 2% al 3% de todas las TVP de las extremidades inferiores (3). Se piensa que esta baja tasa de ocurrencia puede ser una subestimación de la prevalencia real debido a diagnósticos perdidos; el hecho de que exista un predominio del 55,9% de la TVP del lado izquierdo parecería respaldar esta noción (4).
Una razón del aparente infradiagnóstico de MTS puede ser la prevalencia de otros factores de riesgo más fácilmente reconocibles para TVP. La TVP es más común en las mujeres y el 72% de las mujeres diagnosticadas con STM son relativamente jóvenes (entre 25 y 50 años) (3, 5). Además, estos pacientes a menudo tienen antecedentes de uso de anticonceptivos orales, embarazo reciente o viajes prolongados recientes. Por consiguiente, en un paciente con factores de riesgo identificables, el estudio diagnóstico a menudo se detiene una vez que se confirma el diagnóstico de TVP. La falta de corrección del sustrato anatómico de MTS podría conducir a la recurrencia de la TVP y complicaciones adicionales, como émbolos pulmonares, estasis venosa crónica y rotura de la vena ilíaca (el 28% de los pacientes con rotura de la vena ilíaca tienen MTS) (6, 7).
El defecto anatómico asociado con MTS ocurre en la parte alta de la pelvis, un área que no se visualiza fácilmente por ultrasonido (8). En consecuencia, si se sospecha MTS, se debe realizar una venografía con contraste, una resonancia magnética o una ecografía intravascular (9). Después de la extirpación del trombo, se debe realizar una angiografía por tomografía computarizada o una venografía por resonancia magnética para evaluar el grado de estenosis y los efectos hemodinámicos de la compresión de la vena ilíaca (9).
En general, se acepta que la anticoagulación a largo plazo, aunque está indicado, no es adecuado para prevenir secuelas a largo plazo en pacientes con MTS y que está indicado un enfoque terapéutico más invasivo (5). Varias técnicas históricas innovadoras han incluido la creación de cabestrillos de tejido, la retroposición del vaso principal y el bypass venovenoso (10-12). El pilar de la terapia ha consistido tradicionalmente en la reparación abierta de la vena afectada; sin embargo, el estándar de atención ha evolucionado desde entonces hacia un enfoque híbrido, que involucra la combinación de trombolíticos e intervención endovascular. Tanto Moudgill et al como Suwanabol et al recomiendan la trombólisis dirigida por catéter combinada con trombectomía mecánica percutánea (5, 9). También se ha sugerido que se coloque un filtro en la vena cava inferior antes de la intervención de la extremidad inferior para evitar una embolización adicional durante la terapia lítica, especialmente en personas con grandes cargas de coágulos (5).
Por lo general, se recomienda que, después de la lisis inicial del coágulo, la infusión trombolítica debe continuarse durante 24 a 48 horas más (9). Una vez finalizados los trombolíticos, debe colocarse un stent intravascular en el área de compresión de la vena ilíaca. Se deben obtener imágenes repetidas para verificar que la endoprótesis esté colocada en toda el área de la vena comprimida. Suwanabol et al recomiendan el uso de stents autoexpandibles grandes (12-14 mm), colocados a lo largo de la extensión de la estenosis y extendiéndose hacia la vena cava inferior, si es posible, para evitar la migración (9). La colocación de un stent ha demostrado ser muy exitosa en MTS, con tasas de permeabilidad de la vena ilíaca a 2 años reportadas entre 95% y 100% (13). Después de la colocación del stent, se recomienda la anticoagulación sistémica a largo plazo durante al menos 6 meses (5). En nuestro paciente, decidimos suspender el tratamiento con warfarina a los 6 meses por dos razones. En primer lugar, creímos que los riesgos de la anticoagulación crónica superaban los beneficios, ya que el defecto anatómico subyacente había sido corregido con un stent. En segundo lugar, la suspensión de la warfarina nos permitió evaluar la hipercoagulabilidad, lo que puede haber aumentado el riesgo de TVP en el futuro.
