DISCUȚIE
MTS a fost descrisă pentru prima dată în 1957 când s-a observat că 22% din 430 de cadavre de pe autopsia a avut o variantă anatomică în care o arteră iliacă comună dreaptă predominantă a provocat compresia venei iliace comune stângi împotriva coloanei lombare (1). Mai recent, o prevalență similară (22% -24%) a MTS a fost raportată într-o analiză retrospectivă a scanărilor tomografice computerizate (2). Această compresie este asociată cu hiperplazie intimă, care creează potențialul de stază venoasă și tromboză ulterioară (1). În ciuda incidenței relativ mari a acestei variații anatomice, prevalența clinică a TVP legată de MTS este surprinzător de scăzută, aparând doar la 2% până la 3% din toate TVP ale extremităților inferioare (3). Se crede că această rată scăzută de apariție poate fi o subestimare a prevalenței reale din cauza diagnosticelor ratate; faptul că există o predominanță de 55,9% pentru TVP pe partea stângă ar părea să susțină această noțiune (4).
Un motiv pentru subdiagnosticul aparent al MTS poate fi prevalența altor factori de risc mai ușor de recunoscut. pentru TVP. TVP este mai frecventă la femei și 72% dintre femeile diagnosticate cu MTS sunt relativ tinere (cu vârste cuprinse între 25 și 50 de ani) (3, 5). În plus, acești pacienți au adesea antecedente de utilizare a contraceptivelor orale, sarcină recentă sau călătorie prelungită recentă. În consecință, la un pacient cu factori de risc identificabili, prelucrarea diagnosticului este adesea întreruptă odată ce diagnosticul TVP este confirmat. Eșecul corectării substratului anatomic al MTS ar putea duce la recurența TVP și la complicații suplimentare, inclusiv emboli pulmonari, stază venoasă cronică și ruptură a venei iliace (28% dintre pacienții cu ruptură a venei iliace au MTS) (6, 7).
Defectul anatomic asociat cu MTS apare ridicat în bazin, o zonă care nu este ușor vizualizată de ultrasunete (8). În consecință, dacă se suspectează MTS, ar trebui efectuată venografia de contrast, imagistica prin rezonanță magnetică sau ultrasunetele intravasculare (9). După îndepărtarea trombului, ar trebui obținută o angiogramă tomografică computerizată sau o venografie prin rezonanță magnetică pentru a evalua gradul de stenoză și efectele hemodinamice ale compresiei venei iliace (9).
Este general acceptat faptul că anticoagularea pe termen lung, în timp ce este indicat, nu este adecvat pentru a preveni sechelele pe termen lung la pacienții cu MTS și că este indicată o abordare terapeutică mai invazivă (5). Câteva tehnici inovatoare istorice au inclus crearea de șnururi de țesut, retropoziționarea vasului suprasolicitat și ocolirea venoasă (10-12). Piatra principală a terapiei a implicat în mod tradițional repararea deschisă a venei afectate; cu toate acestea, standardul de îngrijire a evoluat de atunci într-o abordare hibridă, implicând combinația de trombolitice și intervenție endovasculară. Atât Moudgill și colab, cât și Suwanabol și colab. Recomandă tromboliza dirijată prin cateter, combinată cu trombectomia mecanică percutană (5, 9). De asemenea, s-a sugerat ca un filtru de venă cavă inferior să fie plasat înainte de intervenția extremităților inferioare pentru a preveni embolizarea ulterioară în timpul terapiei litice, în special la persoanele cu sarcini mari ale cheagului (5).
că, după liza inițială a cheagurilor, perfuzia trombolitică trebuie continuată timp de încă 24 până la 48 de ore (9). După finalizarea tromboliticelor, ar trebui instalat un stent intravascular în zona de compresie a venei iliace. Imaginea repetată trebuie obținută pentru a verifica dacă stentul este poziționat pe întreaga zonă a venei comprimate. Suwanabol și colab. Recomandă utilizarea stenturilor mari (12-14 mm) autoexpandabile, plasate pe întinderea stenozei și extinzându-se în vena cavă inferioară, dacă este posibil, pentru a preveni migrarea (9). Plasarea stentului sa dovedit a avea un mare succes în MTS, cu rate de permeabilitate a venei iliace pe 2 ani raportate între 95% și 100% (13). După plasarea stentului, se recomandă anticoagulare sistemică pe termen lung timp de cel puțin 6 luni (5). La pacientul nostru, am decis să întrerupem terapia cu warfarină după 6 luni din două motive. În primul rând, am crezut că riscurile anticoagulării cronice au depășit beneficiile, deoarece defectul anatomic subiacent a fost corectat printr-un stent. În al doilea rând, întreruperea warfarinei ne-a permis să testăm hipercoagulabilitatea, care ar fi putut crește riscul pentru TVP viitoare.
