DISKUSSION
MTS beskrivs först 1957 när det noterades att 22% av 430 kadver på obduktion hade en anatomisk variant där en övergripande höger gemensam iliacartär orsakade kompression av den vänstra gemensamma iliacven mot ländryggen (1). På senare tid rapporterades en liknande förekomst (22% –24%) av MTS i en retrospektiv analys av datortomografi (2). Denna kompression är associerad med intimal hyperplasi, vilket skapar potential för venös stas och efterföljande trombos (1). Trots den relativt höga förekomsten av denna anatomiska variation är den kliniska prevalensen av MTS-relaterad DVT överraskande låg, enligt uppgift endast hos 2% till 3% av alla DVTs i nedre extremiteterna (3). Man tror att denna låga förekomst kan vara ett underskatt av den faktiska prevalensen på grund av missade diagnoser; det faktum att det finns en övervägande på 55,9% för vänstersidig DVT verkar stödja denna uppfattning (4).
En anledning till den uppenbara underdiagnosen av MTS kan vara förekomsten av andra lättare kända riskfaktorer för DVT. DVT är vanligare hos kvinnor och 72% av de kvinnor som diagnostiserats med MTS är relativt unga (25–50 år) (3, 5). Dessutom har dessa patienter ofta en anamnes på oral användning av preventivmedel, nyligen graviditet eller nyligen förlängd resa. Följaktligen hos en patient med identifierbara riskfaktorer stoppas diagnostikupparbetningen ofta när diagnosen DVT har bekräftats. Underlåtenhet att korrigera det anatomiska substratet för MTS kan leda till DVT-återfall och ytterligare komplikationer, inklusive lungemboli, kronisk venös stas och iliac venbrott (28% av patienterna med iliac venruptur har MTS) (6, 7).
Den anatomiska defekten associerad med MTS uppträder högt i bäckenet, ett område som inte lätt visualiseras av ultraljud (8). Följaktligen, om MTS misstänks, bör kontrastvenografi, magnetisk resonanstomografi eller intravaskulär ultraljud utföras (9). Efter trombborttagning bör ett tomografiskt angiogram eller magnetisk resonansvenografi erhållas för att bedöma graden av stenos och de hemodynamiska effekterna av iliac venkompression (9).
Det är allmänt accepterat att långvarig antikoagulation, medan det är indicerat är det inte tillräckligt för att förhindra långvariga följder hos MTS-patienter och att ett mer invasivt terapeutiskt tillvägagångssätt indikeras (5). Flera historiska innovativa tekniker har inkluderat skapande av vävnadsslingor, ompositionering av det övergripande kärlet och venovenös bypass (10–12). Grundstödet i terapin har traditionellt inneburit öppen reparation av den drabbade venen; emellertid har vårdstandarden sedan utvecklats till en hybridstrategi, innefattande kombinationen av trombolytika och endovaskulär intervention. Både Moudgill et al och Suwanabol et al rekommenderar kateterstyrd trombolys i kombination med perkutan mekanisk trombektomi (5, 9). Det har också föreslagits att ett sämre vena cava-filter placeras före ingrepp i nedre extremiteterna för att förhindra ytterligare embolisering under lytisk terapi, särskilt hos individer med stora koagelbelastningar (5).
Det rekommenderas vanligtvis att efter initial koagellys bör trombolytisk infusion fortsätta i ytterligare 24 till 48 timmar (9). Efter avslutad trombolytik bör en intravaskulär stent utplaceras i området för kompression av iliacven. Upprepad avbildning bör erhållas för att verifiera att stenten är placerad över hela den komprimerade venens område. Suwanabol et al rekommenderar användning av stora (12–14 mm) självexpanderande stentar, placerade över stenosens utsträckning och sträcker sig in i underlägsen vena cava, om möjligt, för att förhindra migration (9). Stentplacering har visat sig vara mycket framgångsrik i MTS, med 2-åriga frekvenser för iliac ven rapporterade mellan 95% och 100% (13). Efter stentplacering rekommenderas systemisk långvarig antikoagulation i minst 6 månader (5). Hos vår patient bestämde vi oss för att avbryta warfarinbehandling efter 6 månader av två skäl. Först trodde vi att riskerna med kronisk antikoagulation uppväger fördelarna, eftersom den underliggande anatomiska defekten hade korrigerats med en stent. För det andra tillät avbrytandet av warfarin oss att testa för hyperkoagulerbarhet, vilket kan ha ökat risken för framtida DVT.
