Resumen

Antecedentes. La epistaxis es un problema común durante el embarazo. En la literatura se describieron pocos casos de epistaxis severa, no asociadas a lesiones nasales o trastornos de la coagulación. Reportamos un caso de epistaxis severa en una paciente embarazada, explorando todas las diferentes opciones de manejo posibles. Caso. Una primigrávida de 33 años, que tenía 38 semanas de embarazo, presentó una epistaxis severa espontánea del lado izquierdo. Su presión arterial estaba en rangos normales. Se excluyeron los trastornos de la coagulación y las lesiones nasales. El empeoramiento clínico de la paciente, por anemia severa, y el fracaso del tratamiento conservador han impuesto una cesárea de urgencia, con resolución inmediata del sangrado nasal. Conclusión. El tratamiento de la epistaxis severa siempre debe considerar medidas conservadoras de primera línea con recurso temprano al otorrinolaringólogo. En general, el parto del feto se considera curativo.

1. Introducción

La epistaxis es un problema común durante el embarazo, debido a una mayor vascularización de la mucosa nasal. La prevalencia en mujeres embarazadas es del 20,3% en comparación con el 6,2% en las no embarazadas. La epistaxis de gran volumen es poco común en pacientes sin factores de riesgo o afecciones preexistentes, como el uso de anticoagulantes o trastornos de la coagulación sanguínea.

Se registraron pocos casos de epistaxis grave durante el embarazo, no asociados con lesiones nasales o trastornos de la coagulación. descrito en la literatura, demostrando una falta de familiaridad con respecto a las opciones de manejo adecuadas en estas condiciones clínicas.

Reportamos un caso de epistaxis severa y prolongada en una paciente embarazada, durante el tercer trimestre, sin riesgo claro factores. Exploramos las diferentes opciones de manejo posibles en este caso desafiante y asumimos que nuestra experiencia puede ayudar en situaciones clínicas similares en el futuro.

2. Presentación del caso

Una primigrávida de 33 años, que tenía 38 semanas de embarazo, se presentó con una epistaxis grave espontánea del lado izquierdo. Su primer episodio había comenzado la semana anterior, con alrededor de siete u ocho episodios al día. Su historial médico no tuvo complicaciones. No tenía antecedentes personales o familiares de tendencias hemorrágicas y no estaba tomando ningún medicamento con regularidad. Su presión arterial estaba en rangos normales. No informó de episodios anteriores de epistaxis en su vida. Los análisis de sangre de rutina fueron normales durante el embarazo.

Primero intentamos controlar el sangrado administrando ácido tranexámico intravenoso (IV), sin resolución. Entonces, contactamos al otorrinolaringólogo, quien realizó una endoscopia, mostrando una variz sangrante del piso nasal izquierdo. Se decidió por un taponamiento nasal anterior: insertó un tampón con cuidado a lo largo del piso de la fosa nasal izquierda, donde se expandió al contacto con la sangre. Una vez insertado el tampón nasal, el otorrinolaringólogo lo humedeció con una pequeña cantidad de vasoconstrictor tópico para acelerar la efectividad. Este procedimiento se repitió tres veces, insertando un total de seis tampones (cuatro en la fosa nasal izquierda y dos en la derecha). Sin embargo, este tratamiento conservador de la epistaxis fracasó. Dentro de las 4 horas posteriores al ingreso, la hemoglobina de la paciente había caído de 12,5 a 7 mg / dl y había sangrado más por la fosa nasal izquierda. El otorrinolaringólogo no consideró un taponamiento nasal posterior porque la endoscopia mostró un sitio de sangrado anterior. Una nueva endoscopia para localizar el sitio exacto del sangrado para la cauterización directa no estaba indicada en situaciones agudas debido a congestión vascular y edema de la mucosa. Los estudios de coagulación de los pacientes estuvieron dentro del rango normal. Se requirió una transfusión de sangre con dos concentrados de glóbulos rojos (PRBC). El paciente también inició antibioterapia con cefazolina intravenosa 2 g cada 8 horas. La cardiotocografía (CTG), el perfil biofísico y el Doppler fetal demostraron bienestar fetal.

Durante su segundo día de ingreso, los análisis de sangre repetidos mostraron que su hemoglobina se mantuvo persistentemente baja a 7.5 g / dl, a pesar de la reciente transfusión de sangre. El paciente se volvió taquicárdico (frecuencia 157 lpm), taquipneico (22 respiraciones por minuto) y asténico.

Después de un asesoramiento preciso con el paciente y considerando el fracaso del tratamiento conservador, decidimos por un manejo quirúrgico de el embarazo. La paciente dio a luz a una niña sana que pesaba 3,9 kg. La ejecución de la cesárea fue seguida de una resolución inmediata del sangrado nasal.

Damos el alta a la paciente del hospital con taponamiento nasal, con el fin de asegurar la formación de un coágulo adecuado. Cinco días después, el otorrinolaringólogo realizó una endoscopia para localizar el sitio exacto del sangrado para la cauterización directa. El paciente no experimentó otros episodios de epistaxis.

3. Discusión

La epistaxis en el embarazo es común pero la gran mayoría de los casos no requieren atención médica.La prevalencia de epistaxis en mujeres embarazadas es más de tres veces mayor que en mujeres no embarazadas.

Varias condiciones predisponen a la epistaxis durante el embarazo. En particular, los niveles elevados de estrógeno aumentan la vascularización de la mucosa nasal, lo que puede potenciar y prolongar el sangrado. La progesterona provoca un aumento del volumen sanguíneo, que puede exacerbar tanto la congestión vascular como el sangrado, y puede enmascarar la pérdida de sangre en caso de epistaxis grave, debido a una compensación cardiovascular aparentemente eficaz. La hormona del crecimiento placentario tiene efectos sistémicos, incluida la vasodilatación. Los efectos hormonales indirectos incluyen cambios vasculares inflamatorios e inmunológicos que pueden predisponer a la hipersensibilidad nasal y, por tanto, a problemas como el granuloma gravídico nasal. En general, el parto o la muerte fetal provocan el cese inmediato del sangrado nasal, porque algunos de los factores subyacentes, como la congestión y la hiperemia, desaparecen.

En la literatura se describen pocos casos de epistaxis grave durante el embarazo (tabla 1). Se excluyeron los casos de epistaxis asociada a lesiones nasales, como granuloma gravídico y pólipo nasal, o trastornos de la coagulación.

El tratamiento de la epistaxis severa siempre debe considerar medidas conservadoras de primera línea, como la administración de ácido tranexámico IV, taponamiento anterior y cauterización bipolar. Si el tratamiento conservador fracasa, hay que plantearse dos tratamientos radicales: uno es quirúrgico, en forma de ligadura de vasos, y el otro es obstétrico y es la interrupción del embarazo.

En nuestro caso, la paciente El empeoramiento clínico y el fracaso del tratamiento conservador impusieron una cesárea de urgencia. El cuello uterino era desfavorable para una fácil inducción y una inducción prolongada del trabajo de parto se consideró contraindicada para esta paciente. Las maniobras de Valsalva también podrían agravar el sangrado durante el trabajo de parto, aumentando el riesgo de hipoxia fetal. La decisión de dar a luz también estuvo influenciada por la edad gestacional; de hecho, en el caso de un embarazo pretérmino, cuando las condiciones maternas y fetales son buenas, se prefiere un manejo conservador, a fin de evitar los posibles riesgos asociados al parto pretérmino.

La anemia fetal es una conocida causa de sufrimiento fetal prenatal. El reporte de caso de Braithwaite JM et al. demostraron que la anemia materna grave de rápido desarrollo, debido a la pérdida de sangre recurrente de origen no placentario, incluso en ausencia de hipotensión materna, puede causar sufrimiento fetal. La epistaxis grave es potencialmente mortal tanto para la madre como para el feto.

Este caso destaca la importancia de recurrir temprano a la derivación de oído, nariz y garganta (ENT), cuando la epistaxis no responde a medidas simples.En general, cuando no se pueden identificar las lesiones nasales y los trastornos de la coagulación, el parto fetal se considera curativo, lo que demuestra que los cambios hormonales durante el embarazo pueden provocar alteraciones importantes de la fisiología nasal, y los estrógenos causan congestión vascular, edema de mucosas y rinitis, lo que se conoce como » rinitis del embarazo ”. Además, el embarazo se asocia con una remodelación anatómica y fisiológica significativa del sistema cardiovascular. A partir de las 6-8 semanas de gestación y alcanzando su punto máximo a las 32 semanas, el volumen de sangre materna aumenta en un 40-50% por encima de los volúmenes no embarazadas. El embarazo resuelve la hipervolemia y los cambios hormonales; de hecho en todos los casos reportados en la Tabla 1, podemos observar una resolución del sangrado nasal después del parto.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tiene conflictos de intereses.