Streszczenie

Tło. Krwawienie z nosa jest częstym problemem podczas ciąży. W piśmiennictwie opisano kilka przypadków ciężkiego krwawienia z nosa niezwiązanego z uszkodzeniami nosa lub zaburzeniami krzepnięcia. Zgłosiliśmy przypadek ciężkiego krwawienia z nosa u pacjentki w ciąży, badając wszystkie możliwe opcje leczenia. Walizka. 33-letnia primigravida, która była w 38. tygodniu ciąży, zgłosiła samoistne ciężkie lewostronne krwawienie z nosa. Jej ciśnienie krwi było w normie. Wykluczono zaburzenia krzepnięcia i zmiany w nosie. Pogorszenie stanu klinicznego chorego z powodu ciężkiej niedokrwistości i niepowodzenie leczenia zachowawczego spowodowały pilne cięcie cesarskie z natychmiastowym ustąpieniem krwawienia z nosa. Wniosek. Leczenie ciężkiego krwawienia z nosa musi zawsze uwzględniać środki zachowawcze w pierwszej kolejności, z wczesnym zwróceniem się do otolaryngologa. Ogólnie rzecz biorąc, poród uważany jest za wyleczalny.

1. Wprowadzenie

Krwawienie z nosa jest częstym problemem w czasie ciąży z powodu zwiększonego unaczynienia błony śluzowej nosa. Częstość występowania wśród kobiet w ciąży wynosi 20,3% w porównaniu z 6,2% u kobiet niebędących w ciąży. Krwawienie z nosa o dużej objętości jest rzadkie u pacjentek bez wcześniejszych czynników ryzyka lub stanów, takich jak stosowanie antykoagulantów lub zaburzenia krzepnięcia krwi.

Niewiele przypadków ciężkiego krwawienia z nosa w czasie ciąży, niezwiązanego ze zmianami w nosie lub zaburzeniami krzepnięcia, było opisane w literaturze, wykazujące brak znajomości odpowiednich opcji postępowania w tych stanach klinicznych.

Przedstawiamy przypadek ciężkiego, przedłużonego krwawienia z nosa u pacjentki w ciąży w trzecim trymestrze, bez wyraźnego ryzyka czynniki. Zbadaliśmy różne możliwe opcje postępowania w tym trudnym przypadku i zakładamy, że nasze doświadczenie może pomóc w przyszłych podobnych sytuacjach klinicznych.

2. Prezentacja przypadku

33-letnia Primigravida, która była w 38. tygodniu ciąży, zgłosiła samoistne ciężkie lewostronne krwawienie z nosa. Jej pierwszy odcinek rozpoczął się w zeszłym tygodniu, od około siedmiu do ośmiu odcinków dziennie. Jej historia medyczna była niczym niezwykłym. Nie miała osobistych ani rodzinnych historii skłonności do krwawień i nie brała regularnie żadnych leków. Jej ciśnienie krwi było w normie. Nie zgłosiła żadnych poprzednich epizodów krwawienia z nosa w swoim życiu. Rutynowe badania krwi były prawidłowe w czasie ciąży.

Najpierw próbowaliśmy opanować krwawienie, podając dożylnie (IV) kwas traneksamowy, ale bez ustąpienia. Skontaktowaliśmy się więc z otolaryngologiem, który wykonał endoskopię, wykazując krwawiący żylak z dna nosa. Zdecydował się na przednią tamponię nosową: ostrożnie włożył tampon wzdłuż dna lewego nozdrza, gdzie rozszerzył się w kontakcie z krwią. Po założeniu tamponu do nosa otolaryngolog zwilżył go niewielką ilością miejscowego środka zwężającego naczynia krwionośne w celu przyspieszenia skuteczności. Tę procedurę powtórzono trzykrotnie, wprowadzając w sumie sześć tamponów (cztery do lewego nozdrza i dwa do prawego). Niemniej jednak to konserwatywne postępowanie w przypadku krwawienia z nosa zawiodło. W ciągu 4 godzin od przyjęcia poziom hemoglobiny u pacjentki spadł z 12,5 do 7 mg / dl i wystąpiło dalsze krwawienie z lewego nozdrza. Otolaryngolog nie uwzględnił tamponowania tylnego nosa, ponieważ endoskopia wykazała przednie miejsce krwawienia. Nowa endoskopia w celu zlokalizowania dokładnego miejsca krwawienia do bezpośredniej kauteryzacji nie była wskazana w ostrym stanie z powodu przekrwienia naczyń i obrzęku błony śluzowej. Badania krzepnięcia u pacjentów mieściły się w normie. Wymagana była transfuzja krwi z użyciem dwóch koncentratów krwinek czerwonych (KKCz). Pacjentka rozpoczęła również antybiotykoterapię cefazoliną dożylną 2 g co 8 godzin. Kardiotokografia (KTG), profil biofizyczny i badanie dopplerowskie płodu wykazały dobre samopoczucie płodu.

W drugim dniu przyjęcia do szpitala powtórzone badania krwi wykazały, że jej poziom hemoglobiny utrzymywał się na niskim poziomie 7,5 g / dl, mimo transfuzja krwi. Pacjent stał się tachykardią (częstość 157 uderzeń na minutę), tachypnoeic (22 oddechy na minutę) i astenią.

Po dokładnej konsultacji z pacjentem i rozważeniu niepowodzenia leczenia zachowawczego zdecydowaliśmy się na leczenie operacyjne ciąża. Pacjentka urodziła zdrową dziewczynkę o wadze 3,9 kg. Po wykonaniu cesarskiego cięcia krwawienie z nosa natychmiast ustąpiło.

Wypisaliśmy pacjenta ze szpitala z tamponem nosowym, aby zapewnić powstanie odpowiedniego skrzepu. Pięć dni później otolaryngolog wykonał endoskopię w celu zlokalizowania dokładnego miejsca krwawienia do bezpośredniego przyżegania. Pacjent nie doświadczył innych epizodów krwawienia z nosa.

3. Dyskusja

Krwawienie z nosa w ciąży jest częste, ale zdecydowana większość przypadków nie wymaga pomocy medycznej.Częstość występowania krwawienia z nosa u kobiet w ciąży jest ponad trzy razy większa niż u kobiet niebędących w ciąży.

Kilka schorzeń predysponuje do krwawienia z nosa w czasie ciąży. W szczególności podwyższony poziom estrogenów zwiększa unaczynienie błony śluzowej nosa, co może nasilać i przedłużać krwawienie. Progesteron powoduje zwiększenie objętości krwi, co może zaostrzyć zarówno przekrwienie naczyń, jak i tym samym krwawienie, i może maskować utratę krwi w przypadku ciężkiego krwawienia z nosa, z powodu pozornie skutecznej kompensacji sercowo-naczyniowej. Hormon wzrostu łożyska ma działanie ogólnoustrojowe, w tym rozszerzenie naczyń krwionośnych. Pośrednie skutki hormonalne obejmują naczyniowe zmiany zapalne i immunologiczne, które mogą predysponować do nadwrażliwości nosa, a tym samym do problemów, takich jak ziarniniak ciężarny nosa. Ogólnie rzecz biorąc, poród lub śmierć płodu powodują natychmiastowe ustanie krwawienia z nosa, ponieważ niektóre z podstawowych czynników, takich jak przekrwienie i przekrwienie, znikają.

W literaturze opisano kilka przypadków ciężkiego krwawienia z nosa podczas ciąży (tabela 1). Wykluczyliśmy przypadki krwawienia z nosa związane ze zmianami w nosie, takimi jak ziarniniak ciążowy i polipy nosa lub zaburzenia krzepnięcia.

Leczenie ciężkiego krwawienia z nosa musi zawsze uwzględniać środki zachowawcze pierwszej linii, takie jak dożylne podanie kwasu traneksamowego, tamponowanie przednie i kauteryzacja dwubiegunowa. W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego należy rozważyć dwa radykalne zabiegi: jedno chirurgiczne w postaci podwiązania naczyń, a drugie położnicze, polegające na przerwaniu ciąży.

W naszym przypadku pacjentka pogorszenie stanu klinicznego i niepowodzenie leczenia zachowawczego wymagały pilnego cięcia cesarskiego. Szyjka macicy była niekorzystna z punktu widzenia łatwej indukcji, a długa indukcja porodu została uznana za przeciwwskazaną u tej pacjentki. Manewry Valsalvy mogą również zaostrzyć krwawienie podczas porodu, zwiększając ryzyko niedotlenienia płodu. Na decyzję o porodzie miał również wpływ wiek ciążowy; w rzeczywistości w przypadku ciąży przedwczesnej, gdy stan matki i płodu jest dobry, preferowane jest postępowanie zachowawcze, aby uniknąć możliwego ryzyka związanego z porodem przedwczesnym.

Niedokrwistość płodu jest dobrze znaną przyczyną przedporodowych zaburzeń płodu. Opis przypadku Braithwaite JM et al. wykazali, że szybko rozwijająca się ciężka niedokrwistość u matki, spowodowana nawracającą utratą krwi pochodzenia pozamiejscowego, nawet przy braku hipotonii u matki, może powodować niepokój płodu. Ciężkie krwawienie z nosa może zagrażać życiu zarówno matki, jak i płodu.

Ten przypadek podkreśla znaczenie wczesnego skierowania do uszu, nosa i gardła (ENT), gdy krwawienie z nosa nie daje odpowiedzi na proste środki.Ogólnie rzecz biorąc, gdy nie można zidentyfikować zmian w nosie i zaburzeń krzepnięcia, poród płodowy jest uważany za wyleczalny, co pokazuje, że zmiany hormonalne podczas ciąży mogą prowadzić do znaczących zmian w fizjologii nosa, przy czym estrogen powoduje przekrwienie naczyń, obrzęk błony śluzowej i nieżyt nosa, znany jako „ ciążowy nieżyt nosa. ”Ponadto ciąża wiąże się ze znaczną anatomiczną i fizjologiczną przebudową układu sercowo-naczyniowego. Począwszy od 6-8 tygodnia ciąży i osiągając szczyt w 32 tygodniu, objętość krwi matki wzrasta o 40–50% powyżej objętości poza ciążą. ciąża rozwiązuje hiperwolemię i zmiany hormonalne; w rzeczywistości we wszystkich przypadkach opisanych w Tabeli 1 możemy zaobserwować ustępowanie krwawienia z nosa po porodzie.

Konflikty interesów

Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.