Leiomiomas uterinos, miomas uterinos, fibromas uterinos

Los fibromas son la neoplasia más común del útero y ocurren en el 70-80% de todas las mujeres a los 50 años. la incidencia está relacionada con el origen étnico (más común con ascendencia africana), antecedentes familiares y estado de fertilidad. Muy pocos fibromas son malignos.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Criterios de diagnóstico

Los fibromas suelen ser asintomáticos y pueden descubrirse incidentalmente en examen físico o estudios de imágenes.

• Los hallazgos del examen varían y pueden incluir un útero irregular voluminoso, masa abdominopélvica central o impresión de una masa anexial.

Hay hallazgos característicos en la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética.

• La ecografía se puede utilizar como prueba de confirmación primaria cuando existe una sospecha de fibromas uterinos.

• La resonancia magnética puede ayudar a distinguir si un fibroma potencial surge del útero, ovario u otras estructuras adyacentes.

Como imagen mejoran las tecnologías, se pueden detectar fibromas más pequeños, lo que aumenta la probabilidad de que se culpe falsamente a los fibromas por los síntomas causados por otros problemas pélvicos.

Los fibromas generalmente se localizan justo debajo de la superficie endometrial (submuco nosotros o submucoso), dentro del miometrio (intramural) y justo debajo de la serosa uterina externa (subserosa).

• Los miomas submucosos pueden colgar de un tallo (pedunculado) y proyectarse hacia el cavidad endometrial (intracavitaria) o incluso prolapso a través del cuello uterino.

• Los miomas subserosos también pueden colgar de un tallo (pediculados) y proyectarse hacia afuera en una ubicación anexial donde pueden sufrir torsión ( torciendo su suministro de sangre).

• Rara vez se pueden encontrar fibromas en el retroperitoneo sin ningún tipo de unión al útero.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de los tumores pélvicos sólidos y voluminosos depende del órgano del que surgen.

• Los fibromas uterinos tienen un aspecto característico en la ecografía. .

• Los fibromas en degeneración pueden confundirse con una afección llamada «adenomiosis» en la que las glándulas endometriales y el estroma se encuentran en el miometrio y pueden presentarse como una masa.

• La adenomiosis suele ser sensible y puede cambiar en el transcurso de un ciclo menstrual.

• Por el contrario, los fibromas uterinos no son dolorosos y crecen lentamente en el examen, a menos que se estén degenerando.

• Los miomas submucosos pediculados pueden simular pólipos endometriales.

• Los miomas subserosos pediculados pueden simular neoplasias sólidas de ovario.

• Un solo fibroma uterino que experimenta un crecimiento rápido puede generar preocupación sobre el leiomiosarcoma uterino; sin embargo, esta rara afección afecta solo a 1 de cada 400 a 800 fibromas uterinos y no es diferente del fibroma de crecimiento lento.

• Biopsia endometrial o La resonancia magnética es un método más seguro para diagnosticar un leiomiosarcoma que la histerectomía, que tiene una tasa de mortalidad de 1-1.5 / 1000 en mujeres sin neoplasias malignas pélvicas.

Manejo

Debido a que los fibromas son comunes, a menudo coexisten con otras causas de síntomas pélvicos. Por lo tanto, el tratamiento a menudo depende de la queja principal del paciente. Además, es importante utilizar un razonamiento diagnóstico riguroso para pacientes que tienen sangrado uterino abundante o irregular, presión / dolor pélvico crónico o infertilidad. Los fibromas pueden ser espectadores inocentes en estas situaciones. (Consulte la Figura 1 para ver un plan de manejo general).

Figura 1.n

Manejo cuando el sangrado uterino abundante o irregular es el síntoma principal

Lo más probable es que los fibromas causen sangrado uterino anormal al distorsionar el que rodea el miometrio, adelgaza el endometrio suprayacente o aumenta el área de la superficie endometrial. Por lo general, el sangrado es cíclico pero abundante (menorragia).

Otras causas de sangrado uterino anormal que coexisten con fibromas incluyen causas anatómicas (pólipos endometriales o cervicales, hiperplasia / cáncer de endometrio), coagulopatía adquirida o hereditaria, infección uterina, o endocrinopatías que conducen a anovulación crónica (enfermedad de ovario poliquístico, trastornos de la tiroides, obesidad / diabetes y trastornos suprarrenales).

El manejo del sangrado abundante o irregular debido a los fibromas comienza con medicamentos para regular el flujo menstrual, el más simple de los cuales incluyen píldoras anticonceptivas orales (OCP) y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos orales.

• Otras vías de administración de esteroides anticonceptivos incluyen parches (OrthoEvra), anillos vaginales (Nuvaring), subdérmicos implantes (Implanon), DIU (Mirena) y medroxiprogesterona inyectable (DepoProvera).

• Los agonistas inyectables de GnRH crean un estado menopáusico después de una fase estimulante inicial.

• Esto detendrá el sangrado por la mayoría de las causas (excepto neoplasia e infección), al igual que la menopausia es el final del sangrado uterino regular.

Las opciones quirúrgicas se pueden dividir en aquellas que preservan la fertilidad (miomectomía) y aquellas que no.

• Miomectomía: histeroscópica

• Preservar la fertilidad mediante la resección histeroscópica de fibromas es una excelente opción para los fibromas que se extienden al menos un 50% hacia la cavidad endometrial.

• A veces, los fibromas más grandes requerirán un procedimiento por etapas en el que el cirujano extrae de forma segura tanto fibroma como sea posible en el primer procedimiento y luego regresa un mes después para extraer el resto que ha sido extruido por el miometrio hacia la cavidad endometrial.

• Miomectomía: abdominal

• Las miomectomías abdominales también preservan la fertilidad y pueden realizarse mediante métodos quirúrgicos laparoscópicos / robóticos o abiertos.

• Terapia adyuvante durante 2-3 meses w ith un agonista de GnRH para encoger el fibroma es una opción.

• La terapia adyuvante antes de una miomectomía puede afectar la capacidad de encontrar planos de disección debido a la necrosis y da como resultado un «blando» fibroma.

Las opciones quirúrgicas que no preservan la fertilidad incluyen la ablación endometrial global para fibromas submucosos < 2-3 cm de diámetro ( GEA), embolización de la arteria uterina (EAU), ecografía focalizada guiada por resonancia magnética (no disponible ampliamente) e histerectomía.

Un enfoque de tratamiento razonable para mujeres con fibromas y sangrado uterino abundante o irregular sería:

• Excluya otras etiologías de sangrado.

• Comience con el tratamiento médico.

• Si existen contraindicaciones, falta de respuesta o efectos secundarios inaceptables para el tratamiento médico, evalúe el deseo de la paciente de tener fertilidad, preservación del útero y control definitivo de los síntomas.

• Recomendar la miomectomía para mujeres deseando conservar su fertilidad, ablación endometrial o embolización de fibromas para mujeres que desean conservar su útero pero no su fertilidad, e histerectomía para el tratamiento definitivo.

Cuando se asesora a mujeres más jóvenes (< 40) tenga en cuenta que la distancia desde la menopausia se asocia con tasas más altas de fracaso del tratamiento después de la miomectomía, EA y UFE, pero no con histerectomía.

Manejo cuando la presión o el dolor pélvico es la principal queja

La histerectomía es la terapia definitiva, pero tiene los mayores riesgos. La terapia para reducir el fibroma y permitir una ruta menos mórbida puede disminuir esos riesgos. Idealmente, se realizará una histerectomía vaginal debido a la disminución de la morbilidad. La histerectomía laparoscópica debe ser la segunda opción y la histerectomía abdominal el último recurso.

Es muy probable que los fibromas causen presión pélvica debido a su aumento de volumen (aumento de la circunferencia abdominal) o al pinzamiento de órganos específicos (vejiga, uréter, recto). ) o nervios pélvicos.

• El dolor abdominal o pélvico agudo es una complicación poco común de los fibromas y se encuentra típicamente en uno de estos tres escenarios:

• Torsión del fibroma pediculado subseroso

• Degeneración de un fibroma de rápido crecimiento (como puede ocurrir durante el embarazo)

• Intento Expulsión uterina de un fibroma submucoso

• Se deben considerar otras etiologías más comunes de un abdomen agudo antes de que el fibroma sea condenado.

El dolor pélvico crónico tiene muchas causas y los fibromas rara vez están involucrados.

• Es más probable que la etiología incluya endometriosis, adenomiosis, causas miofasciales o neuropáticas o afecciones crónicas del aparato digestivo. o del sistema urinario.

Los fibromas pueden causar dismenorrea crónica al aumentar la duración y la cantidad del flujo sanguíneo menstrual, una condición que debe resolverse a medida que mejora el sangrado con el tratamiento siguiendo las recomendaciones de «Sangrado uterino abundante o irregular.

Manejo

• Para las pacientes que deseen preservar su fertilidad, se puede lograr una reducción del volumen uterino en un 25-50% usando GnRH terapia con agonistas, con retorno al tamaño anterior dentro de los 2 años posteriores al cese del tratamiento.

• La extirpación de fibromas grandes mediante miomectomía laparoscópica o abierta también puede producir una reducción sustancial del volumen; sin embargo. 14-27% de las pacientes requieren reoperación en 4-10 años.

• Para las pacientes que desean evitar la histerectomía, la embolización de la arteria uterina (EAU) puede producir con el tiempo una reducción significativa en el tamaño de los fibromas (42% a los 3 meses), con tasas de reintervención del 20-40% en 5 años.

Un enfoque de tratamiento razonable para mujeres con fibromas y molestias pélvicas sería:

• Excluir otras etiologías. especialmente si el dolor y no la presión es el síntoma más molesto.

• Para pacientes con menstruaciones dolorosas. Utilice los enfoques de tratamiento descritos en «Sangrado uterino abundante o irregular.”

• Para pacientes que desean preservar la fertilidad. ofrecen miomectomía o terapia con agonistas de GnRH.

• Para pacientes que no desean fertilidad futura. ofrecen EAU o histerectomía.

Infertilidad

Debido a que son tan comunes, los fibromas se encuentran con frecuencia cuando se evalúa la infertilidad de las parejas. Los fibromas que obstruyen las trompas de Falopio son bastante raros. Los miomas submucosos que oscurecen o distorsionan el endometrio pueden provocar la extirpación histeroscópica incluso cuando no son causas de infertilidad. Los ensayos aleatorizados no han mostrado un aumento de la fertilidad después de la miomectomía, pero varios estudios prospectivos y retrospectivos sugieren una mejor fertilidad.

Complicaciones

La progresión natural de los fibromas es muy variable, no solo de la mujer a la mujer, pero de fibroma a fibroma, incluso dentro del mismo paciente.

La falta de tratamiento de los fibromas en una mujer verdaderamente asintomática tiene pocas complicaciones a largo plazo, si es que tiene alguna.

En En mujeres sintomáticas, el fibroma no tratado puede agrandarse o encogerse y cualquier sangrado puede volverse más intenso o resolverse.

• A medida que el fibroma crece, el efecto de masa puede causar problemas con la presión / dolor pélvico, obstrucción uréteres, varices de las piernas, recto y vulva, dispareunia, estreñimiento y / o frecuencia urinaria.

• En ocasiones, durante el embarazo, se requiere cesárea debido a un dolor cervical o inferior. fibroma uterino que obstruye el parto vaginal.

Los riesgos del tratamiento médico de los fibromas son similares a todos hormonoterapia, independientemente de la afección (anticoncepción, endometriosis, dismenorrea o adenomiosis).

• Los ACO combinados tienen un mayor riesgo de coágulos sanguíneos, especialmente en el fumador mayor de 35 años.

• El uso de agonistas de GnRH se asocia con todos los síntomas de la menopausia, incluidos sofocos, irritabilidad, empeoramiento de la depresión, disminución de la libido, vaginitis atrófica y disminución de la densidad ósea.

• La terapia complementaria con acetato de noretindrona puede disminuir los sofocos y la pérdida ósea sin disminuir la efectividad de la terapia.

Los EAU han un conjunto único de complicaciones debido a la trombosis, las más comunes de las cuales incluyen el dolor y la infección por necrosis de fibromas y las más graves incluyen la embolización no intencional de otros vasos importantes en las nalgas, la vejiga o el ovario.

El Los riesgos del tratamiento quirúrgico de los fibromas son similares a la mayoría de las cirugías. El riesgo de hemorragia, infección, lesión nerviosa y lesión del intestino y / o la vejiga son las complicaciones más comunes.

• La miomectomía tiende a tener una mayor pérdida de sangre que otras complicaciones quirúrgicas, pero puede mitigarse durante la cirugía con una disminución farmacológica y mecánica del flujo sanguíneo al fibroma y el miometrio circundante.

• La histerectomía para fibromas benignos tiene una mortalidad de 1-1.5 por 1000 casos.

Pronóstico y resultado

La Tabla I proporciona información sobre el pronóstico y el resultado.