Este capítulo no es relevante para ninguna sección específica del programa de estudios primario del CICM 2017, lo que lo hace completamente inútil para cualquier propósito. de revisión del examen. Sin embargo, las cosas que no aparecen en el programa de estudios aparecen ocasionalmente en el examen, y temas muy prácticos como este son un objetivo muy atractivo para los equipos vivas de la Segunda Parte del CICM.
El mejor recurso para esto probablemente tendría que ser el artículo de 2013 de Kelly & Rabbani, y acompaña un video muy agradable, pero estos recursos solo están disponibles a los clientes de pago de NEJM. Del mismo modo, el dinero le permitirá comprar el artículo de UpToDate sobre la inserción del catéter PA. Hay una alternativa gratuita disponible (Summerhill & Baram, 2005) que cubre todos los puntos importantes. El recurso definitivo para todas las formas de onda de inserción de catéteres PA y sus permutaciones tendría que ser el Capítulo Tres, «Presión de la Arteria Pulmonar» (p. 27) del Atlas de Monitoreo Cardiovascular de Jonathan B. Mark (1998).
¿Qué tan lejos de la aurícula derecha?
A medida que se empuja el catéter cada vez más profundo, se transduce el lumen distal, por lo que las formas de onda de presión resultantes son una guía para la posición del catéter. Sin embargo, Existe una cierta previsibilidad en la anatomía humana, por lo que se pueden enumerar las profundidades de inserción junto con las estructuras esperadas que se encuentran en esas profundidades, al menos para una persona de tamaño normal:
| Sitio | Profundidad (es decir, profundidad de inserción del catéter para que la punta llegue a este sitio) |
| Aurícula derecha | 20cm |
| Ventrículo derecho | 30-35cm |
| Arteria pulmonar | 40-45 cm |
| Posición de la cuña | 50cm |
| Modificadores dependientes del sitio de estas profundidades esperadas | |
| Venas subclavias | 0 cm |
| IJ izquierdo | + 5 cm |
| EJ derecho | + 5 cm |
| EJ izquierdo | + 10 cm |
| Venas femorales | + 15cm |
| Fosa cubital derecha | + 30 cm |
| Cubital izquierdo f ossa | + 35 cm |
Sin embargo, las formas de onda son el medio real para determinar la ubicación correcta.
En la vena cava superior y la aurícula derecha
La vaina del introductor entra primero. Antes de enroscar el catéter PA, el lumen distal se conecta a un transductor CVP, por lo que se puede observar la onda de presión. La presión aquí será de 1 a 6 mmHg en una persona normal, pero de manera realista probablemente será más alta porque probablemente se trata de un paciente inestable con un estado de choque mixto complejo (de lo contrario, ¿por qué el catéter PA?)
Fibrilación auricular En esta etapa se puede encontrar cuando la punta del catéter hace cosquillas en la aurícula. No siempre la forma de onda es tan bonita; la regurgitación mitral puede producir una onda V grande, que puede confundirse con una onda auricular pulmonar. Además, una forma de onda del VD normal puede aparecer y desaparecer, a medida que la punta del catéter entra y sale del ventrículo.
En el ventrículo derecho
Una vez que haya pasado la válvula tricúspide, de repente obtendrá un buen forma de onda pulsátil, que es la contracción del ventrículo derecho.
La presión sistólica aquí debe estar entre 15 y 30 mmHg. La diastólica debe ser la misma que la presión de la aurícula derecha, alrededor de 1-6 mmHg (tiene sentido dado que el ventrículo derecho se llena desde la aurícula derecha).
No es una ocurrencia común, pero se puede esperar que ocurran arritmias ventriculares. suceder aquí. Tan pronto como esté en el RV y vea la forma de onda del pulso, puede inflar el globo con aire. El volumen es de 1,5 ml.
En la arteria pulmonar
Pasada la válvula pulmonar, se puede ahora vea la forma de onda PA, que se asemeja a la forma de onda de cualquier otra arteria. En esta etapa, la presión diastólica se eleva a aproximadamente 6-12 mmHg (debido a la resistencia al flujo en la red arterial pulmonar). Esta es la legendaria presión diastólica de la AP, la PADP, que mantiene una relación supuestamente estable y confiable con la PAWP.
Ahora, encajamos el catéter
El catéter con el globo inflado avanza más, hasta la forma de onda PA desaparece y aparece una forma de onda de aspecto venoso. Esta es la forma de onda de la cuña. Indica que la arteria pulmonar está ocluida.
La presión aquí también debe ser de 6-12 mmHg, como la presión diastólica PA. Si es diferente, no debería estar muy lejos (alrededor de 5 mmHg) y esta relación debería persistir durante algunas horas, por lo que puede usar el PADP (de esta manera no tiene que acuñarse repetidamente). Una vez que haya encontrado este punto de enclavamiento, desinfle el globo pasivamente y fije el catéter en su posición.
No lo mantenga inflado. Pasarán cosas malas.
