Examen del sistema motor
La evaluación del sistema motor se divide en: posicionamiento corporal, movimientos involuntarios, tono muscular y fuerza muscular.
Las lesiones de la neurona motora superior se caracterizan por debilidad, espasticidad, hiperreflexia, reflejos primitivos y el signo de Babinski. Los reflejos primitivos incluyen los reflejos de agarre, succión y hocico. Las lesiones de la motoneurona inferior se caracterizan por debilidad, hipotonía, hiporreflexia, atrofia y fasciculaciones.
Las fasciculaciones son movimientos finos del músculo debajo de la piel y son indicativos de enfermedad de la neurona motora inferior. Son causadas por la denervación de unidades motoras completas que conducen a hipersensibilidad a la acetilcolina en el músculo denervado. La atrofia del músculo afectado suele coincidir con las fasciculaciones. Las fibrilaciones son contracciones espontáneas de fibras musculares individuales y, por lo tanto, no se observan a simple vista.
Tenga en cuenta la posición del cuerpo que asume el paciente cuando está sentado la mesa de examen.
La parálisis o debilidad pueden volverse evidentes cuando un paciente adopta una posición corporal anormal. Una lesión central suele producir mayor debilidad en los extensores que en los flexores de las extremidades superiores, mientras que en las extremidades inferiores ocurre lo contrario: mayor debilidad en los flexores que en los extensores.
A continuación, examine al paciente en busca de tics, temblores y fasciculaciones. Tenga en cuenta su ubicación y calidad. También tenga en cuenta si están relacionados con alguna posición corporal o estado emocional específico.
Examine sistemáticamente todos los principales grupos de músculos del cuerpo.
Para cada grupo de músculos:
- Note la apariencia o musculatura del músculo (demacrado, muy desarrollado, normal).
- Sienta el tono del músculo (flácido , clónico, normal).
- Pruebe la fuerza del grupo muscular.
| 0 | No se detecta ninguna contracción muscular |
| 1 | Un rastro de contracción se nota en el músculo palpando el músculo mientras el paciente intenta contraerlo. |
| 2 | El paciente puede mover activamente el músculo cuando se elimina la gravedad. |
| 3 | El paciente puede mover el músculo contra la gravedad pero no contra la resistencia del examinador. |
| 4 | El paciente puede mover el grupo de músculos contra cierta resistencia del examinador. |
| 5 | El paciente mueve el grupo de músculos y supera la resistencia del examinador. Esta es la fuerza muscular normal. |
- Dado que esta escala de calificación está sesgada hacia la debilidad, muchos médicos subclasifican aún más sus hallazgos agregando un + o -, por ejemplo, 5- o 3+.
Comenzando con los deltoides, pida al paciente que levante ambos brazos frente a ellos simultáneamente con tanta fuerza como pueda mientras el examinador ofrece resistencia a este movimiento. Compare la fuerza de cada brazo.
El músculo deltoides está inervado por la raíz nerviosa C5 a través del nervio axilar.
A continuación, pida al paciente que extienda y levante ambos brazos frente a él como si llevara una pizza. Pídale al paciente que mantenga los brazos en su lugar mientras cierra los ojos y cuenta hasta 10. Normalmente sus brazos permanecerán en su lugar. Si hay debilidad en la extremidad superior, habrá una deriva positiva del pronador, en la que el brazo afectado se pronará y caerá. Esta es una de las pruebas más sensibles para la debilidad de las extremidades superiores.
La deriva del pronador es un indicador de debilidad de la neurona motora superior. En la debilidad de la motoneurona superior, la supinación es más débil que la pronación en la extremidad superior, lo que lleva a una pronación del brazo afectado. Esta prueba también es excelente para verificar la consistencia interna, porque si un paciente finge la debilidad, casi siempre deja caer el brazo sin pronación.
El paciente de la izquierda no tiene desviación del pronador.
Pruebe la fuerza de la flexión del antebrazo sosteniendo al paciente «s muñeca desde arriba e indicándoles que «flexionen la mano hasta el hombro». Proporcione resistencia en la muñeca. Repita y compare con el brazo opuesto. Esto prueba el músculo bíceps.
El músculo bíceps está inervado por C5 y C6 raíces nerviosas a través del nervio musculocutáneo.
Ahora pida al paciente que extienda el antebrazo contra la resistencia del examinador. Asegúrese de que el paciente comience su extensión desde una posición completamente flexionada porque esta parte del movimiento es más sensible a la pérdida de fuerza. Esto prueba el tríceps.Note cualquier asimetría en el otro brazo.
El músculo tríceps está inervado por las raíces nerviosas C6 y C7 a través del nervio radial.
Pruebe la fuerza de la extensión de la muñeca pidiéndole al paciente que extienda la muñeca mientras el examinador se resiste al movimiento. Esto prueba los extensores del antebrazo. Repite con el otro brazo.
Los extensores de la muñeca están inervados por las raíces nerviosas C6 y C7 a través del nervio radial. El nervio radial es el «gran extensor» del brazo: inerva todos los músculos extensores de la parte superior e inferior del brazo.
Examine las manos del paciente. Busque desgaste intrínseco de la mano, los músculos tenar e hipotenar.
Pruebe el agarre del paciente haciendo que el paciente lo sostenga el examinador aprieta los dedos en su puño y le indica que no los suelte mientras el examinador intenta quitarlos. Normalmente, el examinador no puede quitar los dedos. Esto prueba los flexores del antebrazo y los músculos intrínsecos de la mano. Compare las manos para determinar la asimetría de fuerza.
La raíz nerviosa C8 inerva la flexión del dedo a través del nervio mediano.
Pruebe los músculos intrínsecos de la mano una vez más haciendo que el paciente abduzca o «abanique» «Todos los dedos». Indique al paciente que no permita que el examinador los vuelva a comprimir. Normalmente, uno puede resistir que el examinador reemplace los dedos.
La abducción o «abanico» de los dedos está inervado por la raíz nerviosa T1 a través de el nervio cubital.
Para completar el examen motor de la extremidad superior problemas, pruebe la fuerza de la oposición del pulgar diciéndole al paciente que toque la punta del pulgar con la punta del dedo meñique. Aplica resistencia al pulgar con tu dedo índice. Repita con el otro pulgar y compare.
La oposición del pulgar está inervada por las raíces nerviosas C8 y T1 a través del nervio mediano.
Pasando a las extremidades inferiores, primero pruebe la flexión de la cadera pidiéndole al paciente que se recueste y levante cada pierna por separado mientras el examinador resiste. Repite y compara con la otra pierna. Esto prueba los músculos iliopsoas.
La flexión de la cadera está inervada por las raíces nerviosas L2 y L3 a través del nervio femoral.
Pruebe la aducción de las piernas colocando las manos en la parte interna de los muslos del paciente y pidiéndole que junte ambas piernas. Esto prueba los aductores del muslo medial.
La aducción de la cadera está mediada por las raíces nerviosas L2, L3 y L4.
Pruebe la abducción de las piernas colocando las manos en la parte externa de los muslos y pidiendo al paciente que separe las piernas. Esto prueba el glúteo mayor y el glúteo menor.
La abducción de la cadera está mediada por las raíces nerviosas L4, L5 y S1.
A continuación, pruebe la extensión de la cadera indicando al paciente que presione hacia abajo la mano del examinador, que se coloca debajo del muslo del paciente. Repite y compara con la otra pierna. Esto prueba el glúteo mayor.
La extensión de la cadera está inervada por las raíces nerviosas L4 y L5 a través del nervio glúteo.
Pruebe la extensión de la rodilla colocando una mano debajo de la rodilla y la otra encima de la parte inferior de la pierna para proporcionar resistencia. Pídale al paciente que «patee» o extienda la parte inferior de la pierna por la rodilla. Repite y compara con la otra pierna. Esto prueba el músculo cuádriceps.
La extensión de la rodilla por el músculo cuádriceps está inervada por las raíces nerviosas L3 y L4 a través del nervio femoral.
Pruebe la flexión de la rodilla sosteniendo la rodilla desde el costado y aplicando resistencia debajo del tobillo e indicando al paciente que tire de la parte inferior de la pierna hacia el glúteo con tanta fuerza como sea posible. Repita con la otra pierna. Esto pone a prueba los isquiotibiales.
Los isquiotibiales están inervados por las raíces nerviosas L5 y S1 a través del nervio ciático.
Pruebe la dorsiflexión del tobillo sujetando la parte superior del tobillo y pida al paciente que tire del pie hacia la cara lo más fuerte posible. Repite con el otro pie. Esto pone a prueba los músculos del compartimento anterior de la parte inferior de la pierna.
La dorsiflexión del tobillo está inervada por las raíces nerviosas L4 y L5 a través del nervio peroneo.
Sosteniendo la planta del pie, pídale al paciente que «presione el pedal del acelerador» lo más fuerte posible. Repita con el otro pie y compare. Esto evalúa los músculos gastrocnemio y sóleo en el compartimento posterior de la parte inferior de la pierna.
La flexión plantar del tobillo está inervada por las raíces nerviosas S1 y S2 a través del nervio tibial.
Para completar el examen motor de la extremidad inferior, pida al paciente que mueva el dedo gordo del pie contra la «resistencia» del examinador hacia la «cara» del paciente . El músculo extensor halucis longus está inervado casi por completo por la raíz nerviosa L5. Esto pone a prueba el músculo extensor halucis longus.
Los pacientes con enfermedad muscular primaria (por ejemplo, polimiositis) o enfermedad de la unión neuromuscular (por ejemplo, miastenia gravis), suelen desarrollar debilidad en los grupos de músculos proximales. Esto conduce a la mayor debilidad en los músculos de la cintura cadera y escapular. Esta debilidad generalmente se manifiesta como dificultad para pararse de una silla sin una ayuda significativa con la musculatura del brazo. Los pacientes a menudo se quejan de que «no pueden salir fácilmente del automóvil o tienen problemas para peinarse».
