Diseño del ensayo

El estudio fue un ensayo doble ciego (aleatorizado equilibrado, uno: uno) controlado con placebo entre madres embarazadas positivas al VHS-2 que asistían a la clínica prenatal en el Hospital Mulago, Uganda, desde enero de 2014 hasta febrero de 2015.

Entorno del estudio

El ensayo se llevó a cabo en la clínica prenatal para mujeres de alto riesgo, la sala de atención prenatal y la sala de partos del departamento de obstetricia y ginecología del Hospital Mulago, Uganda. El Hospital Mulago sirve como hospital docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Makerere y como Hospital Nacional de Referencia de Uganda. El hospital atiende a unas 4000 mujeres antes del parto y da a luz a unas 2000 mujeres por mes. Más del 90% de las mujeres embarazadas en Uganda solicitan atención prenatal, pero solo el 50% de ellas asiste a las cuatro visitas obligatorias. La edad gestacional promedio de la reserva para la atención prenatal es a las 20 semanas de gestación.

El manejo de la PROM a cualquier edad gestacional en el Hospital Mulago comienza con el diagnóstico. Las mujeres generalmente se quejan de drenaje o chorro de líquido de la vagina antes del inicio del trabajo de parto. El diagnóstico de PROM se realiza en el examen con espéculo si se observa acumulación de líquido en el fondo de saco vaginal posterior o flujo libre de líquido desde el cuello uterino. Todas las mujeres con PROM son admitidas. Se administran antibióticos (eritromicina 500 mg cada 6 horas por vía oral o ampicilina 1 g cada 12 horas por vía intravenosa o una cefalosporina por vía intravenosa ± si hay secreción fétida – metronidazol 500 mg cada 8 horas por vía intravenosa). La madre y el feto se evalúan para detectar infecciones: temperatura, pulso, dolor a la palpación sobre el útero, alteración del color del licor, hemograma completo y, si está indicado, se obtienen muestras para cultivos (fiebre, leucocitosis, mal olor o secreción de color alterada). Se evitan los exámenes vaginales digitales hasta que esté indicada la inducción o como parte del control durante la fase activa del trabajo de parto. Si el feto está muerto a cualquier edad gestacional y no hay contraindicaciones para el parto vaginal, la inducción del trabajo de parto se realiza de inmediato. Si existe una contraindicación para el parto vaginal (dos o más P / S o cirugía de hormigas uterinas, mala presentación, mala posición, placenta previa), entonces se realiza una cesárea. Si el bebé está vivo para una madre con PROM a término sin contraindicaciones para el parto vaginal, se realiza la inducción del trabajo de parto. Si la mujer tiene contraindicaciones para el parto vaginal, entonces se realiza una cesárea.

Las mujeres con PROM en gestaciones mayores de 28 semanas hasta 36 semanas con un feto vivo reciben esteroides para promover la maduración de los pulmones fetales (Intra dexametasona muscular 12 mg cada 12 horas durante 24 h). Entonces, el parto está indicado para las mujeres con PROM en gestaciones superiores a las 34 semanas hasta las 36 semanas.

Para las mujeres con PROM entre las 28 y 34 semanas, el manejo expectante junto con el monitoreo del bienestar materno y fetal en la sala es luego se realiza hasta las 34 semanas siempre que no haya sospecha de infección intrauterina. Se realiza una ecografía para evaluar la posición fetal, el estado cervical y el volumen de líquido una vez por semana. Los antibióticos se continúan durante 5 días. La vigilancia de la infección continúa y, si se produce, se administran antibióticos por vía intravenosa y está indicado el parto. La inducción o cesárea se realiza según la evaluación del obstetra de guardia.

Después del parto, se administran antibióticos durante 24 h en pacientes que no tienen evidencia de infección. En las mujeres que tienen evidencia de infección, los antibióticos se continúan durante 5 días. Los bebés son monitoreados para detectar infecciones y se los lleva a la unidad de cuidados neonatales si hay evidencia de infección.

Participantes del estudio

Detección del estado serológico del VHS-2

Examinamos a mujeres que dieron su consentimiento entre las 20 y 26 semanas de gestación para determinar el estado serológico del VHS-2 según lo determinado por HerpeSelect HSV-2 ELISA (Focus Diagnostics, CA, EE. UU.). Se extrajeron dos mililitros (ml) de sangre de cada participante del estudio en recipientes simples (BD, Biosciences) y se transportaron al laboratorio de pruebas, es decir, al Laboratorio de Inmunología de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Makerere. En el laboratorio, se recuperó un ml de suero el mismo día y se almacenó a 2-8 ° C cuando las pruebas de ELISA debían realizarse dentro de las 48 ho a -80 ° C para las muestras que se analizarían posteriormente. Al realizar la prueba, las muestras de suero almacenadas se colocaron en la mesa de trabajo durante aproximadamente 1 h para llevarlas a temperatura ambiente. Una décima parte de los sueros se mezcló con 100 microlitros de diluyente de muestra antes de realizar la prueba de IgG de HSV-2 siguiendo las instrucciones del fabricante.El HerpeSelect HSV-2 ELISA tiene una sensibilidad del 96% al 97% y una especificidad del 98% según el fabricante. Consideramos la densidad óptica de corte de 3,5 y superior como positiva y por debajo de eso como negativa, como ha sido la práctica en estudios recientes en nuestro entorno después de estudios de sensibilidad y especificidad.

Criterios de inclusión y exclusión en el ensayo

Incluimos mujeres embarazadas seropositivas para VHS-2 con consentimiento previo de entre 18 y 43 años a las 28 semanas de gestación, en cualquier paridad y que asistieran a la clínica de atención prenatal del Hospital Mulago. Veintiocho semanas es la edad más baja de viabilidad fetal según las pautas del Ministerio de Salud de Uganda (Pautas esenciales de atención clínica materna y neonatal para Uganda, julio de 2009). Al menos uno de cada dos bebés nacidos a las 28 semanas o después sobrevive sin complicaciones a largo plazo en Uganda. Se excluyó a una mujer que tenía lesiones herpéticas genitales activas (necesitaba una dosis más alta de ACV) y otra mujer que tenía una alta carga de medicación (tenía tratamiento tanto para el VIH como para la diabetes). Tampoco incluimos a los que regresaron después de 28 semanas.

Intervenciones

Los participantes inscritos se asignaron al azar en una proporción de uno a uno para tomar 400 mg de aciclovir oral dos veces al día o un equivalente placebo desde las 28 semanas hasta las 36 semanas completas utilizando números aleatorios generados por computadora. Se les dijo a los participantes que tomaran las tabletas por vía oral a diario y que trajeran las tabletas restantes en la próxima visita.

Similitud de la intervención

El aciclovir se compró en la farmacia Laborex que tenía licencia para vender medicamentos en Uganda y estaba en la lista de adquisiciones de la Universidad de Makerere. El aciclovir ya fue aprobado por la Autoridad Nacional de Medicamentos (NDA) y podría usarse si está indicado entre mujeres embarazadas después del primer trimestre. El placebo fue una tableta simple que contenía glicolato de almidón de sodio, estearato de magnesio y almidón de maíz con una capa blanca formulada para tener un aspecto externo similar a las tabletas de aciclovir. Ambos medicamentos fueron empaquetados por Kampala Pharmaceuticals Industry (KPI) Limited en envases similares indistinguibles excepto por la etiqueta de números aleatorios.

Aleatorización

Un farmacéutico de KPI asignó el aciclovir o el placebo usando el lista aleatoria generada por computadora. La secuencia de asignación al azar se produjo mediante un aleatorizador de investigación en línea en la proporción 1: 1 por un estadístico que no participó en el estudio. La asignación fue tal que, cada participante fue inscrito y recibió un número de estudio de los asistentes de investigación. Luego, los participantes fueron acompañados a la sección designada de la farmacia del estudio donde se abrió el sobre correspondiente. Ese sobre tenía un código aleatorio que se correspondía con el código del envase de medicamento correspondiente que luego se le entregaba al cliente para que lo tomara diariamente.

Cálculo del tamaño de la muestra

El tamaño de la muestra para este estudio se determinó para el resultado primario de rotura prematura de membranas (Pre-PROM) utilizando la calculadora de tamaño de muestra en línea Open Epi. La fórmula se basó en la fórmula de Fleiss para determinar el tamaño de la muestra en estudios comparativos en los que el resultado es una proporción (Fleiss et al. 1980), (Métodos estadísticos para tasas y proporciones, fórmulas 3.18 & 3.19. La proporción de PROM sin intervención fue del 12%, que era la proporción de pacientes con PROM diaria en la sala de partos según los registros departamentales de 2012. La proporción esperada del resultado en el grupo de intervención se tomó como 1.2% (uso de aciclovir reducción del desprendimiento genital del 34-37% al 2-4%, que fue más del 90% de reducción). El estudio utilizó un intervalo de confianza del 95% y una potencia del 80%. El tamaño de muestra calculado fue de 83 en cada uno de los brazos. 20% (17 participantes en cada brazo) como pérdida durante el seguimiento, lo que nos da 100 mujeres en los brazos de aciclovir y 100 en los brazos de placebo.

Procedimiento de muestreo

Para obtener la muestra requerida , un método de muestreo consecutivo para madres embarazadas que cumplieron con los criterios de inclusión se realizó hasta que se obtuvo la muestra requerida.

Cegamiento

El investigador, los asistentes de investigación y los participantes estaban cegados a lo que el participante estaba recibiendo (aciclovir o placebo). Solo el farmacéutico (quien hizo el empaque) y el estadístico (con la hoja de asignación al azar) quienes sabían lo que estaba empaquetado.

Resultados

El resultado primario fue el desarrollo de ruptura prematura de membranas antes o a las treinta y seis semanas completas. Los resultados secundarios fueron parto prematuro, sepsis materna, puerperal, diseminación genital del VHS-2 a término, muerte fetal, bajo peso al nacer, puntaje de Apgar bajo (menor de 7 a los 5 min), ingreso en la unidad de cuidados especiales neonatales y efectos secundarios de los medicamentos. La PROM se diagnosticó a partir de un historial de paso de líquido transparente por la vagina y se confirmó mediante un examen con espéculo estéril.

El parto prematuro es el nacimiento de un bebé antes de las 37 semanas completas de gestación.La sepsis puerperal materna es una infección de los órganos genitales y el canal del parto desde el momento de la rotura de membranas o el inicio del trabajo de parto hasta el final de las 6 semanas posteriores al parto. Las características clínicas de la sepsis puerperal incluyen fétidas por flujo vaginal, dolor abdominal y fiebre con temperatura de 38,5 ° C. En nuestro estudio tomamos la sepsis puerperal como antecedente de flujo vaginal anormal y fiebre que notamos a las 24 y 72 h del parto. El bajo peso al nacer se tomó como el peso de los bebés por debajo de 2500 gramos.

La diseminación genital del HSV-2 a término se consideró como evidencia de ADN del HSV-2 de un hisopo cervical usando PCR tomada a las 38 semanas, ya sea durante el trabajo de parto o no o antes en caso de parto prematuro. El procedimiento de PCR fue similar al realizado en estudios anteriores. Específicamente, el ADN se extrajo de los hisopos de algodón usando fenol cloroformo / alcohol isoamílico. Luego se identificó el HSV-2 usando cebadores y sondas que usan el software FluoroType HSV-2, versión 1.0 (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Alemania). En este método, se agregaron 6 microlitros de ADN extraído a 10 microlitros de mezclas amplificadoras (A y B) y una sonda monocatenaria que emitía color cuando el ADN del VHS estaba cerca (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Alemania). La sonda coloreada se calentó luego con un Fluorocycler® y luego se midió la intensidad del color emitido mientras aumentaba la temperatura. Las secuencias de nucleótidos herpéticos tienen diferentes puntos de fusión que se representan como curvas. El software detector de secuencias interpretó la presencia o ausencia de picos de los puntos de fusión correspondientes al ADN del VHS-2 dando resultados positivos o negativos respectivamente (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Alemania).

Los efectos secundarios del fármaco evaluados incluyeron : visión borrosa, mareos, somnolencia, náuseas, vómitos, sensibilidad a la luz solar, erupción por hipersensibilidad, fiebre, alucinaciones y sangre en la orina. Los otros efectos evaluados fueron niveles anormales de hemoglobina, alanina transferasa hepática y creatinina en el momento de la rotura prematura de membranas o 38 semanas.

Las variables independientes incluyeron características sociodemográficas (edad, estado civil, nivel más alto de educación alcanzada, ocupación y paridad); antecedentes obstétricos, como antecedentes de rotura prematura de membranas, estado de VIH obtenido de registros hospitalarios prenatales y candidiasis y Trichomonas vaginalis concurrentes.

Procedimientos del estudio y seguimiento

Datos sociodemográficos y obstétricos iniciales Los datos fueron recopilados y registrados en formularios de informes de casos administrados por el entrevistador para los participantes inscritos por parteras que fueron capacitadas en los procedimientos de investigación. El estado serológico del VIH se obtuvo de los registros prenatales. Se realizó un examen obstétrico seguido de un examen pélvico y luego se extrajeron dos frotis vaginales para candidiasis y Trichomonas vaginalis. Se extrajeron cuatro mililitros de sangre para la función renal, la función hepática y el hemograma completo.

Las visitas del estudio se realizaron a las 32, 36, 38 semanas y al parto. La visita de 32 semanas fue 4 semanas después de la inscripción y sirvió como atención prenatal de rutina según las pautas del Ministerio de Salud y para el reabastecimiento del medicamento del estudio con un código aleatorio similar. En la visita de 36 semanas se realizó lo siguiente: atención prenatal, revisión al finalizar el período de estudio de intervención aleatoria y administración de aciclovir supresor de rutina. Durante las visitas a las 32 y 36 semanas se evaluó el cumplimiento de las drogas y las quejas. El cumplimiento se midió mediante el autoinforme de la duración de la medicación del estudio. Además, se anotó y documentó cualquier medicación concomitante. Además, se realizaron las investigaciones pertinentes. Todos los pacientes recibieron hierro y ácido fólico por vía oral. Además, se administró sulfadoxina / pirimetamina (FansidarTM) para la prevención de la malaria de acuerdo con las directrices del Ministerio de Salud de Uganda (Directrices de atención clínica de atención materna y neonatal esenciales para Uganda, julio de 2009). Para todos los participantes, se realizó la documentación relevante en cada visita.

Las mujeres que desarrollaron PROM recibieron antibióticos y se manejaron de acuerdo con el protocolo del hospital adaptado del de la Sociedad de obstetras y ginecólogos de Canadá. Las quejas de fiebre y flujo vaginal anormal se evaluaron a las 24 y 72 h después del parto. Además, también se registraron en los formularios correspondientes la muerte fetal, el bajo peso al nacer, el puntaje de Apgar y el ingreso en la unidad de cuidados especiales neonatales. Tomamos hisopos cervicales para PCR de ADN de HSV-2 a las 38 semanas / o antes de eso si la participante tuvo un parto prematuro o ruptura de membranas. Para las mujeres que faltaron a la visita de 38 semanas, les hicimos el frotis cervical en cualquier momento que llegaran en trabajo de parto. En la visita de clausura se repitieron el hemograma completo y las pruebas de función renal y hepática. Todas las quejas se registraron en un formulario de eventos adversos. Los eventos adversos graves (AAG) fueron predeterminados como: ingreso del bebé en la unidad neonatal por más de 24 h, muerte fetal, más readmisión de la madre durante el puerperio o muerte materna.Los EAG debían registrarse en una forma adversa grave, pero no obtuvimos ninguno. Todos los medicamentos que se prescribieron y dispensaron a los participantes se registraron en el registro de medicamentos concomitantes.

Gestión de datos, control de calidad y análisis estadístico

Todos los asistentes de investigación tenían capacitación en conducta ética de investigación, el proceso de consentimiento y la recopilación de datos una semana antes del estudio. También hubo reuniones de estudio semanales para revisar el progreso de la inscripción y los desafíos enfrentados. Se realizó una capacitación de actualización pertinente a medida que surgió la necesidad. Los cuestionarios se probaron. Se utilizaron laboratorios acreditados para las investigaciones de los estudios. El médico encargado de la investigación y el investigador principal verificaron diariamente los datos para garantizar su exhaustividad. Las consultas se plantearon y resolvieron diariamente. La doble entrada de datos se realizó mediante el programa EPI-INFO. Luego, los datos se exportaron a STATA versión 12 (Stata Corp., College Station, TX, EE. UU.) Para su análisis.

Se estableció una Junta de Monitoreo de Datos y Seguridad (DSMB) independiente para supervisar la seguridad y el progreso de la juicio. Si se producía un evento adverso grave (reingreso materno o fetal o muerte), se debía informar al DSMB en un plazo de 24 h, luego al HDREC y al UNCST. Ninguno de los participantes informó un evento adverso grave, por lo tanto, no se realizaron informes de SAE.

Análisis intermedio y revisión por el DSMB

El análisis intermedio se realizó cuando habíamos acumulado datos para el 30% del tamaño de la muestra (60 participantes). No hubo informes de eventos adversos graves en ninguno de los brazos. No hubo diferencias en el brazo de aciclovir en comparación con el brazo de control en lo que respecta a los resultados adversos, por lo que se permitió la continuación del estudio hasta su finalización.

Se utilizó el análisis por intención de tratar. Todos los participantes asignados al azar se incluyeron en el análisis y se retuvieron en el grupo al que fueron asignados. El criterio de valoración principal fue el desarrollo de rotura de membranas a las 36 semanas.

Estadísticas descriptivas

Los datos categóricos para los grupos de intervención y placebo se resumieron como recuentos y proporciones, mientras que las variables continuas como la edad se resumieron utilizando desviaciones medias y estándar.

Análisis bivariado

Se realizó una comparación entre los grupos de intervención y el grupo de placebo sobre la base de las características iniciales. El cálculo y la comparación de la incidencia de PROM a las 36 semanas completas en el grupo de aciclovir con placebo se realizaron mediante el uso de razones de riesgo, y la importancia de las razones de riesgo se evaluó mediante los valores p y los intervalos de confianza del 95%.

El cálculo y la comparación del porcentaje de pacientes que desarrollaron resultados secundarios en el grupo de intervención y el grupo de placebo se realizaron mediante el uso de razones de riesgo y la importancia de las razones de riesgo se evaluó mediante los valores p y los intervalos de confianza del 95%.

Consideración ética

La aprobación ética para el protocolo del estudio, los formularios de informes de casos y los formularios de consentimiento se obtuvo del Comité de Investigación y Ética de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Facultad de Medicina de la Universidad de Makerere y el Consejo Nacional de Ciencias de Uganda y Tecnología (número de aprobación HS 1413). Obtuvimos el consentimiento informado por escrito de todos los participantes que fueron evaluados e inscritos. Todos los participantes recibieron educación sanitaria sobre la prevención del VHS-2. Todas las participantes que alcanzaron las 36 semanas de gestación recibieron aciclovir para evitar que sus bebés adquirieran HSV-2 perinatalmente. Los datos recolectados contenían información sensible sobre prácticas sexuales, por lo que se respetó la confidencialidad de toda la documentación del estudio. Los registros se colocaron bajo doble cerradura y llave. Los datos llevaban las iniciales de los participantes y no los nombres.