1. Global: este tipo puede interpretarse como un par de disposiciones diferentes.

Puede significar «un pago fijo hecho a los profesionales de la salud u organizaciones por la atención que sus pacientes pueden necesitar durante un período de contrato, independientemente de cuántos servicios se brinden a los pacientes y que se puede ajustar para tener en cuenta la gravedad de la enfermedad». Así es como lo define la Academia Estadounidense de Médicos de Familia (AAFP). Esta definición es similar a la definición básica de capitación.

Por otro lado, un El artículo de PBS define la capitación global como un acuerdo «en el que redes completas de hospitales y médicos se unen para recibir pagos mensuales fijos únicos para los miembros inscritos en el plan de salud; bajo capitación global, los proveedores firman un contrato único con un plan de salud para cubrir la atención de grupos de miembros, y luego deben determinar un método para dividir el cheque capitado entre ellos ”.

Servicios cubiertos por capitación

Según el American College of Physicians, los siguientes planes están cubiertos por la mayoría de los planes de capitación:

1. Servicios preventivos, de diagnóstico y de tratamiento
2. Inyecciones, inmunizaciones y medicamentos administrados en el consultorio
3. Pruebas de laboratorio para pacientes ambulatorios realizadas en el consultorio o en un laboratorio designado
4. Servicios de educación y asesoramiento sobre la salud realizados en el consultorio
5. Examen de rutina de la vista y la audición

Ventajas de la capitación

La capitación ofrece varios beneficios a los pagadores, médicos y pacientes.

1. En el sistema de capitación, a los proveedores de atención médica generalmente se les paga por adelantado; no tienen que esperar a que se complete el ciclo de facturación antes de pagar. Esto significa que desde el principio tienen una idea del flujo de efectivo que ingresa y pueden planificar en consecuencia.

1. Los proveedores de atención médica no necesitarán gastar tanto dinero ni tiempo en facturación y personal de contabilidad.

1. Los pagadores se benefician porque los costos de los servicios médicos pueden mantenerse bajo control.

1. Los pacientes pueden ver un mejora de su salud general en situaciones en las que los proveedores ofrecen atención preventiva y programas de bienestar como parte de sus servicios. Las iniciativas de prevención y bienestar se consideran un medio para que los proveedores controlen los costos porque potencialmente pueden disminuir el volumen de servicios que necesitan los pacientes.

1. Los pacientes pueden evitar las molestias y los costos procedimientos innecesarios, ya que se alienta a los proveedores a ser conscientes de brindar los servicios y tratamientos adecuados en lugar de aumentar la cantidad de estos servicios y tratamientos como un medio para aumentar las tarifas.

Desventajas de la capitación

Si bien la capitación está diseñada para reducir los costos y mejorar los resultados, tiene sus propias desventajas.

1. Mientras que FFS colocó la carga del riesgo financiero en el pagador, la capitación presenta un riesgo financiero mayor para proveedores de atención médica. Esto se debe a que el pago al proveedor es una cantidad fija, independientemente del tiempo, el esfuerzo y otros recursos necesarios para brindar atención al paciente. Este riesgo aumenta para los proveedores que inscriben a un mayor porcentaje de pacientes con problemas médicos complejos. Esto puede llevar a que los proveedores eviten inscribir a pacientes que creen que necesitarán más servicios, como aquellos con problemas complicados o comorbilidades múltiples.

1. Otra situación que puede surgir es aquella en la que los proveedores no pueden solicitar ni proporcionar el tratamiento o los servicios necesarios en un esfuerzo por optimizar sus ingresos, lo que resulta en una «subutilización» de los servicios de salud necesarios, que es una forma de racionamiento de la atención médica.

1. En ciertos lugares donde los pagos por capitación son bajos, es posible que los proveedores no tengan los fondos para ofrecer atención preventiva o programas de bienestar que ayuden a mejorar los resultados de los pacientes.

1. El modelo de capitación también podría alentar a los proveedores a inscribir una gran cantidad de pacientes para maximizar su pago esperado. Esta situación puede resultar contraproducente tanto para los pacientes como para los proveedores si se traduce en tiempos de espera más largos y una menor cantidad de tiempo para la atención del paciente. Esto podría resultar en un mayor riesgo de problemas de seguridad del paciente y pag satisfacción del cliente y también puede contribuir potencialmente al agotamiento del proveedor cuando los proveedores están tratando de ver a más pacientes de los que razonablemente pueden atender.

Algunos de los inconvenientes anteriores pueden conducir potencialmente a un círculo vicioso que eventualmente resulta en que los proveedores pierdan dinero al participar en un modelo de pago por capitación. Esto podría empujarlos a volver al modelo FFS con sus desafíos y deficiencias concomitantes.

Conclusión

El triple objetivo del marco de atención médica diseñado por IHI y adoptado por CMS aspira a una mejor atención para las personas, una mejor salud para las poblaciones y un menor costo de la atención médica.

El modelo de pago por capitación pretende respaldar estos objetivos. Si bien es posible que la capitación nunca sea la única estructura de pago en la atención médica, promete respaldar los objetivos anteriores fomentando un mayor control de los costos de la atención médica y reduciendo el desperdicio en términos de tratamientos y servicios médicos innecesarios. Los defensores afirman que aumenta efectivamente los ahorros de costos y tiene el potencial de mejorar la experiencia de los pacientes, así como sus resultados de salud en general.

RevenueXL Inc. proporciona soluciones integrales de mejor valor para las prácticas médicas, incluidas soluciones para la gestión de prácticas o Software de facturación médica, como el software PrognoCIS EHR, que se puede habilitar para diferenciar automáticamente entre reclamaciones por capitación y reclamaciones de pago por servicio. PrognoCIS también tiene informes que pueden ayudar a los usuarios a ver el pago por capitación anticipado de un seguro privado en comparación con el pago esperado de Medicare, lo que les ayuda a evaluar su flujo de efectivo esperado de una manera más oportuna y precisa.

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Recursos adicionales:

Opciones del modelo de atención primaria primero: https://innovation.cms.gov/initiatives/primary-care-first-model-options/