Fru. S, i alderen 37 år, blev præsenteret for en ambulant klinik med en 18-årig historie med plaque psoriasis og psoriasisgigt. Hun klagede over et alvorligt smertefuldt, kløende udslæt på bagagerummet og ekstremiteterne og ledsmerter.

Patienten sagde, at hun brugte fluocinonidcreme med minimal lindring af symptomerne. Fru S var blevet indlagt på hospitalet flere gange for forhold relateret til alkoholmisbrug. Hver gang hun blev optaget, havde hun ikke brugt sine ordinerede psoriasismedicin.

Patienten har prøvet flere biologiske og systemiske terapier inklusive alefacept (Amevieve) og cyclosporin. Senest i 2012 tog fru S subkutane injektioner af adalimumab (Humira) hver anden uge.

Fru S sagde, at medicinen løste de fleste af hendes plaques, men hun afbrød medicinen på grund af smerter på injektionsstedet. Fru S nægtede feber og / eller kulderystelser, muskelsvaghed, hovedpine, diabetes, hjertesygdomme eller hudkræfthistorie. Hun indrømmede en historie med forhøjede leverenzymer og alkoholmisbrug.

Fysisk undersøgelse

Hudundersøgelsen afslørede diffuse tykke sølvskalerede plader, der dækker mere end 60% af hendes krop overfladeareal (BSA). Nogle plaques blev sprængt og skaleret. Nogle plaques var blevet udslettet, og adskillige plaques viste tegn på excoriation på bagagerummet og ekstremiteterne.

Billede 1: Ms S’s plaque psoriasis under præsentation

Behandling

Patienten startede med topisk kortikosteroid clobetasol propionatsalve 0,05% to gange dagligt (klasse I), blødgøringsmidler efter behov og fototerapi med smalbånds ultraviolet B (NB-UVB) -terapi med anvendelse af vaselin to gange ugentligt.

De systemiske terapier, der var tilgængelige for fru S, omfattede methotrexat og acitretin (soriatan). Ikkeher af disse systemiske terapier blev betragtet på grund af fru S’s alkoholmisbrug og hendes status som en kvinde i den fødedygtige alder.

Fru. S og hendes udbydere diskuterede start af en ny injicerbar biologisk medicin, ustekinumab (Stelara), til behandling af psoriasis og psoriasisgigt. Behandlingen kræver færre injektioner i løbet af året. Screeningslaboratorier blev bestilt: komplet blodtælling (CBC), omfattende metabolisk panel (CMP), HIV, hepatitisprofil og tuberkuloseassay.

Opfølgning

Nye fotos blev opnået, tre uger efter behandlingsstart, inden en af hendes fototerapibehandlinger. Patientens eneste behandling på dette tidspunkt var topisk clobetasolpropionatsalve 0,05% påført to gange dagligt og NB-UVB to gange ugentligt.

Fru S nåede en PASI-score på > 75% med de topiske og NB-UVB-terapier. Patientens forsikringsgodkendelse for den injicerbare biologiske medicin, ustekinumab, var stadig afventet.

Billede 2: Ms S ‘plaque psoriasis tre uger efter initiering af topiske kortikosteroider og ultraviolette terapier.

Diskussion

Psoriasis er en kronisk autoimmun, autoinflammatorisk sygdom, der også kan være forbundet med mange systemiske sygdomme som hyperlipidæmi, diabetes og hjertesygdomme samt de mere almindelige hud manifestationer.

Mindre end 4% af den amerikanske voksne befolkning er ramt med den højeste forekomst i den kaukasiske befolkning. Udbruddet af psoriasis kan forekomme i alle aldre, men de berørte personers højdealder er 30 til 39 år.

Den mest almindelige type psoriasis diagnosticeret i USA er plaque psoriasis. Den immuninflammatoriske vej – gennem aktivering af forskellige cytokiner, der forårsager hurtig opdeling af hudcellerne, et fald i hudcellecyklussen og øger den hastighed, hvormed epidermis tykner – kan resultere i meget tykke og skællende plakstrukturer, såsom med fru S.

Topikale kortikoidsteroider anvendes almindeligvis alene eller som supplerende terapi på grund af deres antiinflammatoriske virkning og lokal immunmodulation. Klasserne klassificeres og nummereres som meget potente, klasse I, høj styrke, klasse II og III, til mid-potent, klasse IV og V, helt ned til lav styrke, klasse VI og VII. Aktuelle steroider klassificeres ud fra deres vasokonstriktionsevne. Langvarig, kontinuerlig brug af topikale kortikosteroider kan forårsage uønskede hændelser såsom systemisk immunsuppression, når de påføres store legemsoverfladearealer med meget potente til middelpotente klasser hos voksne og endda lavpotente klasser hos små børn og spædbørn.

UV-terapi har også været en langvarig terapeutisk mulighed, der begynder med psoralen og UVA (P-UVA), der nedsætter betændelse i huden i dens dybere niveauer (mellem til dyb dermis) såvel som i blodkar, og nu den mere almindeligt anvendte NB-UVB, som har en større antiinflammatorisk virkning i epidermis og overfladisk dermis.

Ultraviolet lys, når det absorberes af huden, forårsager immunsuppression ved at stimulere syntesen af prostaglandiner og cytokiner, der kan forstyrre den inflammatoriske kaskade og dermed standse den hurtige hudcellecyklus.

UV-terapi foreslås ofte som supplerende terapi min praksis, fordi den kan hjælpe med at fremskynde genopretningsprocessen under behandlingen. Patienter kan starte med både topiske (en eller to gange dagligt) og NB-UVB-behandlinger (så ofte som hver 48. time), indtil læsioner er løst.

Resumé

Selvom psoriasisbehandlinger udvikler sig hurtigt, med tilføjelse af nye biologiske lægemidler og systemisk medicin, bør klinikere ikke diskontere de velprøvede behandlinger, der er blevet brugt i årtier.

Aktuelle kortikosteroider og ultraviolette terapier viser sig stadig at være stærke konkurrenter på nutidens medicinske arena. Ikke kun er de effektive, de er også omkostningseffektive.

B. Jang Mi Johnson, PA-C, er overlægeassistent ved Illinois Dermatology Institute med speciale i kirurgisk og generel dermatologi.

Alt elektronisk adgang den 9. februar 2015.