SAG 1 DIAGNOSE: MECKELS DIVERTICULUM
En nuklearmedicin Meckels scanning blev afsluttet. Bevis for ektopisk gastrisk slimhinde blev fundet i højre nedre kvadrant ved siden af blæren, typisk for en Meckels divertikulum. Seks dage senere gennemgik patienten laparoskopisk excision af Meckels divertikulum uden komplikationer og var symptomfri ved poliklinisk opfølgning.
Rektal blødning, der førte til hæmodynamiske ændringer hos børn, er ikke almindelig. Almindelige årsager til lavere tarmblødning inkluderer analfissurer, intussusception, infektiøs enterocolitis, Meckels divertikulum og juvenile polypper. En mere detaljeret differentiering vil omfatte rektalt traume, vaskulære misdannelser, intestinal duplikering, Henoch-Schönlein purpura, hæmorroider og varicer. Hos ældre børn skal man tænke på inflammatorisk tarmsygdom, mens nekrotiserende enterocolitis og mælkeproteinintolerance bør overvejes hos spædbørn.
En Meckels divertikulum, opkaldt efter Johann Friedrich Meckel (1781-1833), er mest almindelige medfødte anomali i tyndtarmen. Baseret på obduktionsundersøgelser forekommer Meckels divertikulum i 1% til 3% af befolkningen, skønt mere end 95% af tilfældene forbliver asymptomatiske. De fleste er placeret i en variabel afstand proximalt til den ileocecale ventil og strækker sig i længden fra 1 cm til 5 cm. Cirka 50% af komplikationer forbundet med en Meckels divertikulum forekommer hos patienter yngre end 18 år.
Tidligt i det intrauterine liv forbinder den omphalomesenteriske kanal den tarm, der udvikler sig, med æggeblommesækken. Normalt udslettes denne struktur fuldstændigt ved cirka seks til otte ugers drægtighed, men hvis denne adskillelse er ufuldstændig, kan den føre til udvikling af en fistel, cyste, ligament eller oftest en divertikulum. Årsagen til, at kanalen ikke forsvandt, er ukendt. Fordi det er et ægte divertikulum, indeholder det alle lag af tarmvæggen. Det er placeret på den antimesenteriske grænse, og dets blodforsyning stammer fra en rest af den rigtige vitellinarterie. Ektopisk gastrisk slimhinde findes hos 50% til 62% af symptomatisk Meckels diverticuli og hos 95% til 100% af patienter, hvis Meckels diverticuli har rektal blødning.
I dette tilfælde rapporterede patienten rektal blødning og intermitterende kramper mavesmerter. Interessant nok er smertefri rektal blødning den førende kliniske manifestation rapporteret hos børn, der forekommer hos ca. 31% til 34% af symptomatisk Meckels diverticuli. Blødning skyldes typisk syresekretion, der forårsager peptisk ulceration ved krydset mellem ektopisk gastrisk slimhinde og normal ileal slimhinde. Andre kliniske præsentationer inkluderer tyndtarmsobstruktion hos 2% til 31% af symptomatiske diverticuli og inflammatoriske relaterede symptomer, der kan efterligne blindtarmsbetændelse hos 16% til 21%. Hos voksne er også neoplastiske fund blevet rapporteret og inkluderer godartede mesenkymale tumorer, adenocarcinomer, sarkomer og carcinoide tumorer.
Bekræftelse af en Meckels divertikulum kan være vanskelig, fordi standard abdominal radiografi og bariumundersøgelser ikke er nyttige. Diagnosen stilles med en 99mtechnetium pertechnetate scintigrafisk undersøgelse, en ikke-invasiv undersøgelse, der ofte kaldes en Meckelscanning. 99m Technetium pertechnetate, et radionukleotid, binder løst plasmaprotein og akkumuleres i funktionel gastrisk slimhinde. Meckels divertikulum identificeres på scanningen ved at fokusere på øget aktivitet, ofte midt i maven eller i højre nedre kvadrant. Falske-positive billeder kan skyldes urinvejsobstruktion, intussusception, sakral meningomyelocele, arteriovenøs misdannelse, hæmangiomer og andre inflammatoriske masser, mens falske negative scanninger normalt er resultatet af mangel på ektopisk gastrisk slimhinde i divertikulum. Minimering af falske-negative Meckels scanninger er opnået ved at forbehandle patienten med en H2-receptor antagonist, såsom ranitidin.
I det foreliggende tilfælde præsenterede en syv-årig dreng gentagne gange på skadestuer med progressiv, smertefuld rektal blødning. Selvom det ikke er den typiske præsentation, er det i overensstemmelse med dokumenterede tilfælde af symptomatisk Meckels diverticuli. Den foreliggende sag viser også, at en gastrointestinal blødning hos børn kan føre til betydeligt blodtab med hypovolæmi, der kræver transfusion.
