For nogle få individer er fascinationen af ild fra en sund respekt til en usund besættelse. I sjældne tilfælde følsomme enkeltpersoner kan lide af en spændingsopbygning, der kun kan afhjælpes ved bevidst brandindstilling, og at adfærdscyklus menes at repræsentere kernen i den mentale lidelse kaldet pyromani. Derfor skal beboerne bemærke, at blotte ildopsætning slet ikke er patognomonisk. for pyromani.

Udtrykket “pyromania” blev først brugt i 1833 af Marc og stammer fra udtrykket monomania fra det 19. århundrede, der beskrev en slags sindssyge karakteriseret ved impulsive handlinger uden motiv (1). DSM-5 definerer pyromani som krævende følgende kriterier:

1. Bevidst og målrettet brandindstilling ved mere end en lejlighed.

2. Spænding eller affektiv ophidselse før handlingen.

3. Fascination med, interesse for, nysgerrighed omkring eller tiltrækning til ild og dens situationskontekster (fx udstyr, anvendelser, konsekvenser).

4. Fornøjelse, tilfredshed eller lindring ved fyring af ild eller ved vidne til eller deltagelse i deres efterfølgende.

5. Brandindstillingen er ikke gjort for monetær gevinst, som et udtryk for sociopolitisk ideologi, for at skjule kriminel aktivitet, for at udtrykke vrede eller hævn, for at forbedre ens levevilkår som reaktion på en vildfarelse eller hallucination eller som et resultat af nedsat dømmekraft (fx større neurokognitiv lidelse , intellektuelt handicap, stofforgiftning).

6. Brandindstillingen forklares ikke bedre af adfærdsforstyrrelse, en manisk episode eller antisocial personlighedsforstyrrelse. (2, s. 476–477)

I henhold til DSM-5 “er personer med denne lidelse ofte regelmæssige ‘overvågere’ ved brande i deres kvarterer falske alarmer og får glæde af institutioner, udstyr og personale, der er forbundet med brand. De kan bruge tid på det lokale brandvæsen, sætte brande til at være tilknyttet brandvæsenet eller endda blive brandmænd “(2).

Hvis en psykiatrisk beboer skulle støde på en patient, der opfyldte DSM-5-kriterierne for pyromani, ville det højst sandsynligt forekomme inden for en retsmedicinsk enhed. Desuden kan et historisk perspektiv være oplysende for beboere at forstå og behandle denne sjældne tilstand korrekt. gennem 150 år eksisterede der i en vis udstrækning en skisma inden for amerikansk psykiatri med hensyn til, om pyromani overhovedet eksisterede som en mental lidelse. Nogle så det udelukkende som en form for enten sindssyge eller som en fuldstændig kriminel handling, mens andre betragtede pyromani som en legitim mental lidelse værd at være diagnostisk overvejet (3) I sidste ende som psy chiatry kæmpet med spørgsmål om personlig ansvarlighed i løbet af sidste halvdel af det 20. århundrede, vandt begrebet pyromani som en legitim psykisk lidelse til sidst (3) med undtagelser for klart kriminel eller psykotisk opførsel, som belyst i DSM- 5 kriterier ovenfor.

Forskningsresultater

Epidemiologi for brandindstilling og pyromani

Brandindstilling er overvejende en mandlig tilstand. I en milepælsundersøgelse foretaget af Lewis og Yarnell (4) af 1.145 brandslukkere var over to tredjedele af gerningsmændene mænd. Intelligens kan spille en rolle i brandindstillingsadfærd. Cirka 70% af de voksne i ovennævnte sagserie var under området for normal intelligens. I en undersøgelse foretaget af Grant og Kim af 21 personer med pyromani var gennemsnitsalderen ved starten 18 år (SD = 6). 86 procent rapporterede opfordringer til at sætte brande, og forsøgspersoner rapporterede i gennemsnit at de brændte hver 6. uge (SD = 4). Otteogfyrre procent opfyldte kriterier for en impulskontrolforstyrrelse, og 62% havde en comorbid stemningsforstyrrelse (5).

Prevalens af Pyromania

Pyromania er en sjælden lidelse, og forskning med hensyn til den udføres sjældent og involverer generelt et lille antal patienter. Med hensyn til dets udbredelse blev der i separate undersøgelser af 113 brandstiftere (6), 191 statshospitalpatienter med en ildhæmmende historie (7) og 27 kvindelige ildsættere (8) ikke diagnosticeret med pyromani (9). På samme måde opfyldte kun tre (3,3%) i en finsk undersøgelse af 90 brandstiftende tilbagevendende DSM-IV-TR-kriterier for pyromani (10). Ni andre brandstiftende tilbagevendende personer ville have opfyldt pyromaniakriterierne, men gjorde det ikke, fordi de var berusede med alkohol på tidspunktet for brandindstillingen og dermed ikke opfyldte kriterium E. Derudover i en amerikansk undersøgelse fra 1967 af 239 dømte brandstiftere, der brugte forskellige DSM-kriterier, pyromani blev fundet at være motivet i 23% af sådanne tilfælde (11). I 1967 udelukkede de gældende DSM-kriterier ikke en diagnose af pyromani hos personer, der var under virkningen af stofforgiftning på tidspunktet for brandindstillingen.

Nosology of Pyromania

Pyromanias klassificering inden for DSM har udviklet sig gennem årene. Det begyndte som en obsessiv-kompulsiv reaktion i DSM-I. Det blev droppet i DSM-II. Da det kom tilbage i DSM-III, var det en impulskontrolforstyrrelse, en kategori, der nu er rullet op i DSM-5s forstyrrende, impulskontrol- og adfærdsforstyrrelser.

Seksuel tilfredsstillelse

Tilfælde af brande, der tændes for seksuel tilfredshed, ser ud til at være sjældne. Undersøgelse af 1.145 voksne mandlige brandslukkere viste, at 40 (3,5%) engagerede sig i en sådan adfærd til seksuel ophidselse (10). En efterfølgende undersøgelse af 243 mandlige brandslukkere afslørede, at kun seks personer (1,2%) gjorde det (12).

Børn og unge

Brandindstillingen er blevet grundigt undersøgt hos børn, hvor det ofte er forbundet med opmærksomhedsunderskud hyperaktivitetsforstyrrelse (13). Flere faktorer har vist sig at bidrage til fremkomsten af denne adfærd, herunder mishandling (14) og familiestress, idet eksperimentering og kedsomhed er almindelige årsager til brandindstillingen (13). Der er kun lidt i litteraturen, der specifikt vedrører pyromani. En sagsrapport dokumenterede udviklingen af pyromani hos en 9-årig dreng efter escitalopram blev startet for separationsangst og encopresis, som løstes med ophør af escitalopram (15). På trods af nogle tidlige undersøgelser, der tyder på en sammenhæng mellem Macdonald-triaden af enuresis, grusomhed over for dyr og brandindstilling (10), fandt efterfølgende forskning ikke noget forhold mellem enuresis og ildfastsættende tilbagevenden (16). Andre diskussioner om behandlingsmuligheder i litteraturen fokuserer primært på børn og unge og involverer træning i forældre (17) samt forskellige former for terapi og afslapningstræning (18).

Hos børn og unge, der udviser ildsæt adfærd, skal den differentielle diagnose omfatte adfærdsforstyrrelse, pyromani og nysgerrighed brandindstilling. Børn, der kun eksperimenterer med tændstikker som en del af normal ungdomsudvikling, skal betragtes som nysgerrighed brandslukkere i stedet for at blive diagnosticeret med adfærdsforstyrrelse, da de ikke har til hensigt at forårsage alvorlig skade.

Tarasoff: Pligt til at advare og beskytte

I betragtning af brandindstillings tilbøjelighed til materiel skade og risiko for tab af menneskeliv, skal det bemærkes, at en historie med brandindstilling hos en patient kan give anledning til en Tarasoff-pligt til advare og / eller beskytte psykiatri beboere. Det er klart, at denne pligt er afhængig af jurisdiktion, og beboere bør være bekendt med Tarasoff-vedtægterne eller retspraksis i den stat, hvor de praktiserer.

Imaging and Treatment

I mindst en sagsrapport har billeddannelse afsløret en abnormitet, der muligvis har været relateret til selve pyromanien. Specifikt viste det sig, at en 18-årig mand, der opfyldte kriterierne for pyromani, havde et venstre underordnet frontal perfusionsunderskud på enkeltfotonemission computertomografi-billeddannelse. Efter 3 ugers kognitiv adfærdsterapi (CBT) og 1 uges topiramat (75 mg dagligt) rapporterede patienten om en fuldstændig remission i sine opfordringer til at sætte ild (19). I en anden sagsrapport blev en mand med en diagnose af pyromani, hvis tilstand var så alvorlig, at han var blevet beskyldt for at have fyret en person, med succes behandlet med olanzapin og valproinsyre. Han oplevede en efterfølgende reduktion af hans brandindstillingsadfærd (20). Hos andre patienter er der blevet foreslået behandlinger med selektive serotonin-genoptagelsesinhibitorer, antiepileptiske lægemidler, lithium, antiandrogener eller atypiske antipsykotika (1). Desuden har CBT vist et vist løfte (1).

Konklusioner

Der findes mange misforståelser om pyromani, den ene er, at flertallet af brandslukkere lider af pyromani. . Imidlertid understøtter den begrænsede undersøgelse af denne tilstand ikke dette forslag. Brandindstillingen er slet ikke pathognomonic for pyromani, da mange brandsættere engagerer sig i en sådan adfærd af andre årsager end angstlindring, såsom et resultat af skizofreni, maniske episoder og personlighedsforstyrrelser. Således bør psykiatri beboere være opmærksomme på, at pyromani er en yderst sjælden lidelse, der ikke må forveksles med ildindledning, der er motiveret af et kriminelt motiv eller som forekommer under indflydelse af et stof. Desuden ville pyromani ikke være den korrekte diagnose på grund af DSM-kravet om spænding og efterfølgende lindring fra brandindstilling for langt størstedelen af teenagers brandslukkere, der ofte sætter ild ud af kedsomhed eller eksperimentering. Personer, der er diagnosticeret med pyromani, er overvejende mænd, med en gennemsnitsalder på 18 år, og der brændes typisk hver 6. uge. Cirka halvdelen af disse individer lider af en comorbid impulskontrolforstyrrelse.

En anden misforståelse om pyromani er, at ildgivningen er engageret til seksuel tilfredsstillelse.Dataene understøtter imidlertid heller ikke denne påstand, idet kun 1,2% af ildsættere i en undersøgelse gør det for seksuel ophidselse. Derudover skal beboerne være opmærksomme på, at Macdonald-triaden af enuresis, grusomhed over for dyr og brandindstilling, der blev understøttet i tidlige undersøgelser, ikke har holdt op i en senere undersøgelse med hensyn til enuresis-komponenten og dens sammenhæng med tilbagevendende brand. Endelig har diskussionen af behandlingsmuligheder stort set været begrænset til sagsindberetninger i betragtning af tilstandens sjældenhed. Dette fremhæver behovet for yderligere forskning vedrørende denne sjældne, men alligevel vigtige psykiatriske tilstand, som, hvis den ikke behandles, kan resultere i betydelig materiel skade og tab af uskyldigt liv.

Nøglepunkter / Kliniske perler