PŘÍPAD 1 DIAGNÓZA: MECKEL’S DIVERTICULUM
Byl proveden Meckelův sken nukleární medicíny. Důkazy o ektopické žaludeční sliznici byly nalezeny v pravém dolním kvadrantu sousedícím s močovým měchýřem, což je typické pro Meckelovo divertikulum. O šest dní později pacient podstoupil laparoskopickou excizi Meckelova divertikulu bez komplikací a při ambulantním sledování byl bez příznaků.
Rektální krvácení vedoucí k hemodynamickým změnám u dětí je neobvyklé. Mezi běžné příčiny krvácení z dolního střeva patří anální trhliny, intususcepce, infekční enterokolitida, Meckelův divertikl a juvenilní polypy. Komplikovanější rozdíl by zahrnoval rektální trauma, vaskulární malformace, intestinální duplikaci, Henoch-Schönleinovu purpuru, hemoroidy a varixy. U starších dětí je třeba myslet na zánětlivé onemocnění střev, zatímco u kojenců je třeba brát v úvahu nekrotizující enterokolitidu a intoleranci mléčných bílkovin. nejčastější vrozená anomálie tenkého střeva. Na základě pitevních studií se Meckelův divertikl vyskytuje u 1% až 3% populace, ačkoli více než 95% případů zůstává bez příznaků. Většina z nich se nachází v proměnlivé vzdálenosti proximálně od ileocekální chlopně a má délku od 1 cm do 5 cm. Přibližně 50% komplikací spojených s Meckelovým divertikulem se vyskytuje u pacientů mladších 18 let.
V počátcích nitroděložního života spojuje omphalomesenterický vývod vyvíjející se střeva s žloutkovým vakem. Za normálních okolností je tato struktura zcela vyhlazena přibližně v šest až osmi týdnech těhotenství, ale pokud je toto oddělení neúplné, může to vést k rozvoji píštěle, cysty, vazu nebo nejčastěji divertikula. Příčina selhání potrubí není známa. Jelikož se jedná o skutečný divertikl, obsahuje všechny vrstvy střevní stěny. Nachází se na antimesenterické hranici a její přívod krve pochází ze zbytku pravé vitellinové tepny. Ektopická žaludeční sliznice se vyskytuje u 50% až 62% symptomatických Meckelových divertikul a u 95% až 100% pacientů, jejichž Meckelovy divertikuly vykazují rektální krvácení.
V tomto případě pacient hlásil rektální krvácení a občasné křečovité bolesti břicha. Zajímavé je, že bezbolestné rektální krvácení je hlavním klinickým projevem hlášeným u dětí, který se vyskytuje u přibližně 31% až 34% symptomatických Meckelových divertikulů. Krvácení je obvykle výsledkem sekrece kyseliny, která způsobuje peptické vředy na křižovatce ektopické žaludeční sliznice a normální ileální sliznice. Mezi další klinické projevy patří obstrukce tenkého střeva u 2% až 31% symptomatických divertikulů a příznaky související se záněty, které mohou napodobovat apendicitidu u 16% až 21%. U dospělých byly také hlášeny neoplastické nálezy, které zahrnují benigní mezenchymální tumory, adenokarcinomy, sarkomy a karcinoidní tumory.
Potvrzení Meckelova divertikula může být obtížné, protože standardní břišní rentgenografie a studie baria nejsou užitečné. Diagnóza je prováděna scintigrafickou studií technecistanu-pertechnetátu 99m, neinvazivním vyšetřováním, které se často říká Meckelův sken. 99m technecistantechnikát, radionukleotid, volně váže plazmatické bílkoviny a hromadí se ve funkční žaludeční sliznici. Meckelův divertikl je na skenu identifikován zaměřením na zvýšenou aktivitu, často uprostřed břicha nebo v pravém dolním kvadrantu. Falešně pozitivní obrazy mohou být výsledkem obstrukce ureteru, intususcepce, sakrální meningomyelocely, arteriovenózní malformace, hemangiomy a další zánětlivé hmoty, zatímco falešně negativní skeny jsou obvykle výsledkem nedostatku ektopické žaludeční sliznice v divertikulu. Minimalizace falešně negativních Meckelových skenů bylo dosaženo předléčením pacienta antagonistou H2-receptorů, jako je ranitidin.
V tomto případě byl sedmiletý chlapec opakovaně předkládán na pohotovost s progresivní, bolestivé krvácení z konečníku. Ačkoli nejde o typickou prezentaci, je v souladu s dokumentovanými případy symptomatických Meckelových divertikul. Tento případ také ukazuje, že gastrointestinální krvácení u dětí může vést k významné ztrátě krve při hypovolemii vyžadující transfuzi.
