U některých jedinců fascinace ohněm přechází od zdravého respektu k nezdravé posedlosti. Ve vzácných případech je náchylná jednotlivci mohou trpět nárůstem napětí, které lze uvolnit pouze úmyslným založením ohně, a tento cyklus chování je považován za jádro duševní poruchy zvané pyromanie. Obyvatelé by si proto měli uvědomit, že pouhé založení požárů není vůbec patognomické pro pyromanii.

Termín „pyromania“ poprvé použil v roce 1833 Marc a byl odvozen od termínu 19. století monomania, který popisoval typ šílenství charakterizovaný impulzivními akty bez motivu (1). DSM-5 definuje pyromanii jako vyžadující následující kritéria:

1. Záměrné a účelné palby při více než jedné příležitosti.

2. Napětí nebo afektivní vzrušení před činem.

3. Fascinace, zájem, zvědavost nebo přitažlivost k ohni a jeho situačním kontextům (např. Pomůcky, použití, důsledky).

4. Potěšení, uspokojení nebo úleva při zakládání ohňů nebo při svědcích nebo účasti na jejich následcích.

5. Zapálení není děláno pro peněžní zisk, jako výraz sociopolitické ideologie, k utajení trestné činnosti, k vyjádření hněvu nebo pomsty, ke zlepšení životních podmínek člověka, v reakci na klam nebo halucinace, nebo v důsledku zhoršeného úsudku (např. velká neurokognitivní porucha , intelektuální postižení, intoxikace látkou).

6. Nastavení ohně nelze lépe vysvětlit poruchou chování, manickou epizodou nebo asociální poruchou osobnosti. (2, s. 476–477)

Podle DSM-5 „mohou lidé s touto poruchou pravidelně„ pozorovat “požáry ve svých sousedstvích, falešné poplachy a potěšení z institucí, vybavení a personálu spojeného s požárem. Mohou trávit čas v místním hasičském sboru, zakládat požáry, aby byli přidružení k hasičům, nebo se dokonce mohou stát hasiči. “(2).

Pokud by se obyvatel psychiatrie setkal s pacientem, který splňuje kritéria DSM-5 pro pyromanii, nejpravděpodobněji by k tomu došlo v rámci forenzní jednotky. Kromě toho, aby obyvatelé správně porozuměli a léčili tento vzácný stav, může být poučná nějaká historická perspektiva. více než 150 let na americké psychiatrii do jisté míry existoval rozkol o tom, zda pyromanie vůbec existuje jako duševní porucha. Někteří to považovali pouze za formu šílenství nebo za zcela kriminální čin, zatímco jiní považovali pyromanii za legitimní duševní poruchu hodné diagnostického zvážení (3). Nakonec, jak psy chiatry potýkala s otázkami osobní odpovědnosti v průběhu druhé poloviny 20. století, nakonec zvítězil koncept pyromanie jako legitimní duševní poruchy (3), s výjimkami pro jasně kriminální nebo psychotické chování, jak je objasněno v DSM- 5 výše uvedených kritérií.

Nálezy výzkumu

Epidemiologie požáru a Pyromanie

Požár je převážně mužský stav. V mezníkové studii, kterou provedli Lewis a Yarnell (4) z 1145 hasičů, byly více než dvě třetiny pachatelů muži. Při chování při požáru může hrát roli inteligence. Zhruba 70% dospělých ve výše zmíněné sérii případů bylo pod rozsahem normální inteligence. Ve studii Granta a Kima s 21 jedinci s pyromanií byl průměrný věk při nástupu 18 let (SD = 6). Osmdesát šest procent hlásilo nutkání k zapálení požáru a subjekty hlásily zapálení v průměru každých 6 týdnů (SD = 4). Čtyřicet osm procent splnilo kritéria pro poruchu kontroly impulzů a 62% mělo poruchu komorbidní nálady (5).

Prevalence Pyromanie

Pyromanie je vzácná porucha a výzkum v této oblasti se provádí jen zřídka a obvykle zahrnuje malý počet pacientů. S ohledem na její prevalenci nebyla v samostatných studiích 113 žhářů (6), 191 pacientů ve státních nemocnicích s anamnézou vzniku požáru (7) a 27 ženských hasičů (8) diagnostikována pyromanie (9). Podobně ve finské studii 90 žhářských recidivistů pouze tři (3,3%) splnili kritéria DSM-IV-TR pro pyromanii (10). Devět dalších žhářských recidivistů by splnilo kritéria pyromanie, ale ne proto, že byli v době požáru intoxikováni alkoholem, čímž nesplnili kritérium E. Navíc v americké studii z roku 1967, kdy 239 usvědčených žhářů používalo různá kritéria DSM, byla pyromanie bylo zjištěno jako motiv ve 23% těchto případů (11). V roce 1967 příslušná kritéria DSM nevylučovala diagnózu pyromanie u jedinců, kteří byli v době požáru pod vlivem intoxikace látkou.

Nosologie Pyromanie

Klasifikace Pyromanie v rámci DSM se v průběhu let vyvíjela. Začalo to jako obsedantně-kompulzivní reakce v DSM-I. Bylo upuštěno v DSM-II. Když se vrátil v DSM-III, jednalo se o poruchu kontroly impulzů, kategorii, která byla nyní zahrnuta do poruch rozrušení, kontroly impulzů a chování DSM-5.

Sexuální uspokojení

Případy požárů zapálených pro sexuální uspokojení se zdají být vzácné. Zkoumání 1145 dospělých hasičů zjistilo, že 40 (3,5%) se zapojilo do takového chování kvůli sexuálnímu vzrušení (10). Následující studie 243 mužských hasičů odhalila, že tak učinilo pouze šest osob (1,2%) (12).

Děti a dospívající

Nastavení požáru byly rozsáhle studovány u dětí, kde je běžně komorbidní s poruchou pozornosti s hyperaktivitou (13). Bylo zjištěno, že ke vzniku tohoto chování přispívá více faktorů, včetně špatného zacházení (14) a stresu v rodině, přičemž častým důvodem vzniku požáru jsou experimenty a nuda (13). V literatuře je však jen málo, konkrétně o pyromanii. Jedna případová zpráva dokumentovala vývoj pyromanie u 9letého chlapce po zahájení escitalopramu pro separační úzkost a encopresis, které se vyřešily vysazením escitalopramu (15). Navzdory některým časným výzkumům, které naznačují souvislost mezi Macdonaldovou triádou enurézy, týrání zvířat a ohněm (10), následný výzkum nenašel žádný vztah mezi enurézou a recidivou ohně (16). Další diskuse o možnostech léčby v literatuře se zaměřují především na děti a dospívající a zahrnují výcvik v rodičovství (17) a různé formy terapie a relaxačního tréninku (18).

U dětí a dospívajících s výskytem ohně chování, diferenciální diagnóza by měla zahrnovat poruchu chování, pyromanii a nastavení ohně zvědavosti. Děti, které pouze experimentují se zápalkami jako součást normálního vývoje adolescentů, by měly být považovány za hasiče zvědavosti, místo aby jim byla diagnostikována porucha chování, protože jim chybí úmysl způsobit vážné škody.

Tarasoff: Povinnost varovat a chránit

Vzhledem k náchylnosti k požáru k poškození majetku a riziku ztráty na životech je třeba poznamenat, že historie vzniku požáru u pacienta může vést k Tarasoffově povinnosti varovat a / nebo chránit obyvatele psychiatrie. Je zřejmé, že tato povinnost závisí na jurisdikci, a obyvatelé by měli být obeznámeni se zákony nebo judikaturou Tarasoff ve státě, ve kterém praktikují.

Zobrazování a léčba

Alespoň v jedné kazuistice odhalilo zobrazování abnormalitu, která mohla souviset se samotnou pyromanií. Konkrétně bylo zjištěno, že 18letý muž, který splňoval kritéria pro pyromanii, měl při zobrazování pomocí jednofotonové emisní počítačové tomografie levý dolní frontální perfuzní deficit. Po 3 týdnech kognitivně-behaviorální terapie (CBT) a 1 týdnu topiramátu (75 mg denně) pacient hlásil úplnou remisi v nutkání založit oheň (19). V jiné kazuistice byl muž s diagnózou pyromanie, jehož stav byl natolik závažný, že byl obviněn ze zapálení osoby, úspěšně léčen olanzapinem a kyselinou valproovou. Zažil následné snížení svého chování při požáru (20). U ostatních pacientů byla navržena léčba selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, antiepileptiky, lithiem, antiandrogeny nebo atypickými antipsychotiky (1). Kromě toho CBT projevilo jistý příslib (1).

Závěry

O pyromanii existuje mnoho mylných představ, jednou z nich je, že pyromanií trpí většina seřizovačů. . Omezený výzkum této podmínky však tento návrh nepodporuje. Nastavení ohně není pro pyromanii vůbec patognomické, protože mnoho zakladatelů ohně se zapojuje do takového chování z jiných důvodů, než je úleva od úzkosti, například v důsledku schizofrenie, manických epizod a poruch osobnosti. Obyvatelé psychiatrie by si tedy měli být vědomi toho, že pyromanie je extrémně vzácná porucha, kterou nelze zaměňovat s vytvářením ohně motivovaným trestným motivem nebo k níž dochází pod vlivem látky. Navíc pro drtivou většinu adolescentů, kteří často zapalují z nudy nebo z experimentování, by pyromanie nebyla správnou diagnózou kvůli požadavku DSM na zvyšování napětí a následnou úlevu poskytovanou nastavením ohně. Osoby s diagnostikovanou pyromanií jsou převážně muži, přičemž průměrný věk je 18 let a požáry se obvykle ukládají každých 6 týdnů. Přibližně polovina z těchto jedinců trpí komorbidní poruchou kontroly impulzů.

Další mylná představa o pyromanii spočívá v tom, že za účelem uspokojení je zapálení ohně.Data však podobně nepodporují toto tvrzení, přičemž pouze 1,2% zakladatelů ohně v jedné studii to dělá pro sexuální vzrušení. Obyvatelé by si měli navíc být vědomi toho, že Macdonaldova triáda enurézy, týrání zvířat a šíření ohně, potvrzená v raných studiích, neobstála v pozdější studii, pokud jde o složku enurézy a její souvislost s recidivou vzniku požáru. A konečně, diskuse o možnostech léčby se do značné míry omezila na kazuistiky, vzhledem ke vzácnosti stavu. To zdůrazňuje potřebu dalšího výzkumu týkajícího se tohoto vzácného, ale důležitého psychiatrického stavu, který, pokud se neléčí, může mít za následek značné poškození majetku a ztrátu nevinného života.

Klíčové body / Klinické perly