Anatomie

Karpus se skládá z antebrachiokarpálních, středních karpálních a karpometacarpálních kloubů. Antebrachiokarpální a střední karpální klouby jsou považovány za ginglymi, ale nejsou typické pro kloubové klouby; karpometakarpální kloub je artrodiální.1 Artrodiální klouby existují také mezi karpálními kostmi v každé příslušné řadě. Efektivní pohyb zápěstí vychází z antebrachiokarpálních a středních karpálních kloubů. Karpometacarpal kloub se neotevře, ale je vystaven smykovému namáhání. Antebrachiokarpální kloub leží mezi distálním aspektem poloměru a proximální řadou karpálních kostí. Distální, dorzální aspekt poloměru má hluboké rýhy, ve kterých probíhají šlachy extensor carpi radialis a běžné digitální extensorové svaly. Při flexi šlachy stlačují dorzální aspekt antebrachiokarpálního kloubu, což omezuje viditelnost při provádění artroskopického vyšetření. Proximální řada karpálních kostí zahrnuje podpůrnou karpální kost, která artikuluje s distálním aspektem poloměru a ulnární karpální kostí. Doplňková karpální kost tvoří boční okraj karpálního kanálu. Lokální karpální, střední karpální a radiální karpální kosti doplňují proximální řadu od laterální po mediální.

Střední karpální kloub leží mezi proximální a distální řadou karpálních kostí. Počet kostí v distální řadě se liší, ale vždy zahrnuje, od střední po laterální, druhou, třetí a čtvrtou zápěstní kost. První karpální kost je přítomna jednostranně nebo oboustranně u přibližně 50% koní1 a na rentgenových snímcích by se neměla mýlit s osteochondrálním fragmentem. První karpální kost artikuluje s druhou metakarpální kostí (McII) a druhou karpální kostí a její přítomnost je často spojena s radiolucentními oblastmi v McII. Pátá karpální kost je vzácná, ale pokud je přítomna, je malá, artikuluje se čtvrtou karpální kostí a proximálním aspektem čtvrté metakarpální kosti (McIV) a lze ji zaměnit s osteochondrálním fragmentem. Druhá, třetí a čtvrtá karpální kost artikulují s McII, třetí metakarpální kostí (McIII) a McIV. Artikulace druhé karpální kosti a McII je širší než artikulace čtvrté karpální kosti a McIV, a proto McII dostává větší zátěž, což je důležitý fakt, který je třeba při zlomeninách McII a McIV zohlednit. Třetí zápěstní kost, největší kost v distální řadě, má dvě fossy oddělené zřetelným hřebenem, střední (boční) a radiální (střední). Radiální fossa je největší, přijímá větší zátěž a je častěji zraněna. Třetí karpální kost má tvar L a má velkou hustou palmární část, která je zřídka zraněna.

Karpální kosti drží pohromadě interkarpální vazy, včetně hustého palmárního karpálního vazu, z něhož je pomocné vazivo hluboké vzniká digitální flexorová šlacha. Silné interkarpální vazy hrají hlavní roli ve stabilitě a bylo prokázáno, že palmární interkarpální vazy poskytují větší odolnost vůči prodloužení zápěstí než dlaňové karpální vazy.2 Když jsou velké mediální a laterální rohové osteochondrální fragmenty třetí karpální kosti odstraněny, musí být naříznuty interkarpální vazy a kapsulární přílohy. Tyto husté nástavce poskytují stabilitu, což může být výhodné při opravě zlomenin desek. Dorsomediální interkarpální vazivo probíhá mezi mediálním aspektem druhé karpální kosti a dorsomediálním aspektem radiální karpální kosti, 3 ale při artroskopickém vyšetření se zdá, že splývá s kloubním pouzdrem. Byla navržena teorie, že dorsomediální interkarpální vaz se stal hypertrofovaným a zasáhl do kloubního povrchu radiální karpální kosti, což způsobilo sekundární modelování u mladých dostihových koní a kulhání.4 Nedávné studie normálního carpi zjistily, že dorsomediální interkarpální vaz nebyl ani hypertrofován, ani nepůsobil na radiální karpální kost. Existuje definitivní vztah mezi vývojem patologických stavů na distálním aspektu radiální karpální kosti a připojením dorsomediálního interkarpálního vazu, ale nezjistil jsem hypertrofii ani náraz. Většina osteochondrálních fragmentů radiální karpální kosti se vyskytuje uvnitř nebo jen laterálně od místa připojení dorzomediálního interkarpálního vazu. Protože dorsomediální interkarpální vaz odolává dorsomediálnímu posunutí radiální karpální kosti, 3 je toto místo náchylné k vývoji osteochondrálních fragmentů. Bylo zjištěno, že u abnormálních carpi je patrná hypertrofie dorsomediálního interkarpálního vazu, ale mezi hypertrofií a poškozením chrupavky nebo subchondrální kosti neexistovala žádná korelace.5

Mediální a laterální palmární interkarpální vazy odolávají posunutí a rozptylují axiální síly povolením abaxiálního překladu karpálních kostí.6,7 Dlouhé a krátké mediální a laterální kolaterální vazy pocházejí z poloměru a připevňují se k proximálním aspektům McII a McIV, respektive abaxiálnímu povrchu karpálních kostí. Kolaterální vazy poskytovaly hlavní odolnost vůči posunu hřbetu proximální řady karpálních kostí během experimentální zátěže, ale malé, ale důležité palmární interkarpální vazy přispěly 23% rezistencí.2 Boční palmární interkarpální vaz se většinou váže proximálně na loketní karpální kost a distálně na třetí karpální kosti a lze je rozdělit, 3 nálezy odlišné od těch, které byly dříve hlášeny – že distální připojení bylo většinou na čtvrté karpální kosti.8 Mediální palmární interkarpální vaz má čtyři svazky, které se liší velikostí a probíhá mezi radiálními karpální kost proximálně a palmaromediální povrch třetí karpální kosti a palmarolaterální povrch druhé karpální kosti distálně.3 U koní s karpálním onemocněním bylo pozorováno roztržení mediálního palmárního interkarpálního vazu a v menší míře postranního palmárního interkarpálního vazu navrhuje spojit se s poškozením chrupavky a subchondrální kosti (viz fo následující diskuse) .8,9

Karpus má dorzálně hustou kloubní kapsli, která se mísí s nadložní fascií a retinaculem. Synovium u mladých koní je často zesílené nebo složené dorzálně ve středním karpálním kloubu a může narušit viditelnost během artroskopické operace. Zdá se, že tento záhyb vyhlazuje, jak koně stárnou nebo jak se vyvíjí osteoartróza. Antebrachiální fascie se mísí s retinakulem, které slouží k zadržení extenzorových šlach. Retinaculum zesiluje a tvoří mediální a palmární hranice karpálního kanálu. U koní s karpální tenosynovitidou a tendonitidou je palmové retinakulum někdy přerušeno (viz kapitola 75). Anatomické aspekty a poranění šlach flexoru a extenzoru jsou diskutovány jinde (viz kapitoly 69 a 77). Opláštěný extensor carpi radialis a běžné šlachy digitálního extenzoru, umístěné dorzálně a dorsolaterálně, omezují karpální palpaci a omezují přístup. Cul-de-sacs rozšířených kapslí antebrachiokarpálních a středních karpálních kloubů lze palpovat mediálně do šlachy extensor carpi radialis nebo mezi extensor carpi radialis a běžné digitální šlachy extenzoru u stojícího koně. Artrocentéza a artroskopické vyšetření vyžadují pečlivé umístění jehel a nástrojů do těchto portálů, aby nedošlo k poranění šlach a obalů. Tyto portály lze při ohnutí zápěstí snadno pociťovat jako výrazné prohlubně. Během artrocentézy palmarolaterálních vaků je třeba se vyhnout opláštěné boční šlachy extensoru umístěné na laterální straně. Plášť extensor carpi obliquus šlacha je malá a prochází šikmo přes antebrachiokarpální kloub z laterálního na mediální, aby se připojila k McII. Tato šlacha může být snadno viditelná mediálně během artroskopického vyšetření antebrachiokarpálního kloubu. Tenosynovitida extenzoru musí být odlišena od středního karpálního a antebrachiokarpálního kloubního výpotku a hygromu. Antebrachiokarpální a střední karpální klouby mají každý palmarolaterální a palmaromediální výstup, kterým lze provádět artrocentézu a artroskopické hodnocení. Pokud nejsou silně roztaženy, jsou palmarolaterální výlevy větší než odpovídající výběry z dlaně. Palmarolaterální výběžek antebrachiokarpálního kloubu je v těsné blízkosti karpálního pouzdra a při artrocentéze nebo artroskopickém vyšetření může dojít k neúmyslnému proniknutí do karpálního pouzdra, i když je palmarolaterální výběžek rozšířen.

Znalosti komunikace a hranice karpálních kloubů jsou důležité pro pochopení rozsahu chorobných procesů a výsledků diagnostické analgezie (viz kapitola 10). Antebrachiokarpální kloub je považován za osamělý, i když u jediného vzorku ve studii mrtvol kloub komunikoval se středním karpálním a karpometacarpálním kloubem.10 U některých koní se objevuje komunikace mezi antebrachiokarpálním kloubem a karpálním pláštěm. Prostřední karpální a karpometakarpální klouby vždy komunikují (viz obrázky 10-8 až 10-10 obrázek 10-8 obrázek 10-9 obrázek 10-10). Komunikace mezi středními karpálními a karpometakarpálními klouby a karpálním obalem je vzácná. Karpometakarpální kloub má zřetelné distopalmarové výstupky umístěné axiálně k McII a McIV, které mají sekundární vaky interdigitující v proximálním aspektu suspenzního vazu (SL). Tyto výstupky vysvětlují neúmyslnou analgezii karpometakarpálního a středního karpálního kloubu při provádění vysoké palmární analgezie a možná důvod, proč kulhání ustupuje během střední karpální analgezie u koní s avulzními zlomeninami proximopalmarního aspektu McIII nebo proximální suspenzní desmitidy.11