1. globální – tento typ může znamenat několik různých uspořádání.

Může to znamenat „pevnou platbu poskytovanou zdravotnickým pracovníkům nebo organizacím za péči, kterou mohou jejich pacienti vyžadovat během smluvního období, bez ohledu na to, kolik služeb je pacientům poskytováno a které lze upravit podle závažnosti nemoci.“ Takto je definována Americkou akademií rodinných lékařů (AAFP). Tato definice je podobná základní definici kapitace.

Na druhou stranu článek v PBS definuje globální kapitulaci jako ujednání „ve kterém se spojují celé sítě nemocnic a lékařů, aby dostaly jednotné pevné měsíční platby pro registrované členy zdravotního plánu; v rámci globální kapitace poskytovatelé podepíší jedinou smlouvu se zdravotním plánem na krytí péče o skupiny členů a poté musí určit způsob rozdělení kapitálového šeku mezi sebe. “

Služby kryté kapitací

Podle American College of Physicians se většina kapitačních plánů vztahuje na následující:

1. Preventivní, diagnostické a léčebné služby
2. Injekce, očkování a léky podávané v kanceláři
3. Ambulantní laboratorní testy prováděné buď v kanceláři, nebo v určené laboratoři
4. Výchova ke zdraví a poradenské služby prováděné v kanceláři
5. Rutinní vyšetření zraku a sluchu

Výhody kapitulace

Capitace nabízí několik výhod pro plátce, lékaře a pacienty.

1. V kapitační systém, jsou poskytovatelé zdravotní péče obvykle placeni předem; před zaplacením nemusí čekat na dokončení fakturačního cyklu. To znamená, že od začátku mají představu o peněžních tocích, které přicházejí, a mohou podle toho plánovat.

1. Poskytovatelé zdravotní péče nebudou muset utrácet tolik peněz a času za fakturaci a účetní.

1. Přínos pro plátce, protože náklady na lékařské služby lze udržovat pod kontrolou.

1. Pacienti mohou vidět zlepšení jejich celkového zdraví v situacích, kdy poskytovatelé nabízejí preventivní péči a wellness programy jako součást svých služeb. Iniciativy prevence a wellness jsou považovány za prostředek pro poskytovatele ke kontrole nákladů, protože mohou potenciálně snížit objem služeb potřebných pro pacienty.

1. Pacienti se mohou vyhnout nepříjemnostem a nákladům na lékařskou péči zbytečné postupy, protože poskytovatelé jsou vybízeni k tomu, aby svědomitě poskytovali vhodné služby a léčbu, spíše než zvyšovat počet těchto služeb a léčby jako prostředek ke zvýšení poplatků.

Nevýhody kapitace

Zatímco kapitace je navržena tak, aby snižovala náklady a zlepšovala výsledky, přináší své vlastní nevýhody.

1. Zatímco FFS položila břemeno finančního rizika na plátce, kapitace představuje zvýšené finanční riziko pro poskytovatele zdravotní péče. Je to proto, že platba poskytovateli je pevně stanovena, bez ohledu na čas, úsilí a další zdroje potřebné k poskytnutí péče o pacienta. Toto riziko se zvyšuje u poskytovatelů, kteří přijímají větší procento pacientů se složitými zdravotními problémy. To může potenciálně vést poskytovatele k tomu, aby se vyhnuli registraci pacientů, o kterých si myslí, že budou potřebovat více služeb, jako jsou pacienti se složitými problémy nebo více komorbiditami.

1. Další situace, než která může nastat, je situace, kdy poskytovatelé si nemohou objednat nebo poskytnout nezbytnou léčbu nebo služby ve snaze optimalizovat svůj příjem, což má za následek „nedostatečné využití“ potřebných zdravotních služeb, což je forma přídělu zdravotní péče.

1. V určitých lokalitách, kde jsou kapitační platby nízké, nemusí poskytovatelé mít finanční prostředky na nabízení preventivních programů péče nebo wellness, které pomáhají zlepšit výsledky pacientů.

1. Kapitační model může také povzbudit poskytovatele, aby zapsat velké množství pacientů, aby se maximalizovala jejich očekávaná platba. Tato situace se může obrátit proti pacientům i poskytovatelům, pokud bude mít za následek delší čekací doby a zkrácení času na péči o pacienta. To by mohlo vést ke zvýšenému riziku problémů s bezpečností pacientů i ke snížení str spokojenost pacientů a může také potenciálně přispět k vyhoření poskytovatelů, když se poskytovatelé snaží vidět více pacientů, než jim rozumně mohou poskytnout péči.

Některé z výše uvedených nevýhod mohou potenciálně vést k začarovanému cyklu což nakonec vede k tomu, že poskytovatelé přijdou o peníze, když se účastní modelu kapitační platby. To by je mohlo přimět k návratu k modelu FFS s jeho doprovodnými výzvami a nedostatky.

Závěr

Trojitý cíl rámce zdravotní péče navržený IHI a přijatý CMS usiluje o lepší péči o jednotlivce, lepší zdraví obyvatel a nižší náklady na zdravotní péči.

Kapitační model platby má tyto cíle podpořit. Zatímco kapitace nemusí být nikdy jedinou platební strukturou ve zdravotnictví, je příslibem podpory výše uvedených cílů podporou větší kontroly nad náklady na zdravotní péči a snižováním plýtvání, pokud jde o zbytečné lékařské ošetření a služby. Navrhovatelé tvrdí, že účinně zvyšuje úspory nákladů a má potenciál zlepšit zkušenosti pacientů i jejich celkové zdravotní výsledky.

RevenueXL Inc. poskytuje komplexní řešení lékařských postupů, včetně řešení pro Practice Management nebo Software pro lékařskou fakturaci – jako je software PrognoCIS EHR, který lze aktivovat, aby automaticky rozlišoval mezi kapitálovými nároky a reklamacemi poplatků za služby. PrognoCIS má také zprávy, které mohou uživatelům pomoci vidět očekávanou kapitační platbu ze soukromého pojištění ve srovnání s očekávanou platbou Medicare, což jim pomůže posoudit jejich očekávané peněžní toky včasněji a přesněji.

Value-Based Care – Definice Výhody, strategie a výzvy při přechodu z poplatku za službu

5 klíčových alternativních platebních modelů (APM), které lékaři dnes potřebují znát

MACRA Made Easy – základní reference pro malé praktiky

Co je MIPS? 5 klíčových konceptů, které lékaři potřebují vědět

Další zdroje:

Možnosti prvního modelu primární péče: https://innovation.cms.gov/initiatives/primary-care-first-model-options/