Píše se rok 578. Justin II., Byzantský císař, měl nesnesitelnou bolest a prosil soudní lékaře, aby operovali. Podle Jana z Efezu, starověkého historika, který ságu zaznamenal ve své Historia ecclesiastica, se s ním zacházeli, protože se báli přísného trestu, pokud by selhali. Co tedy udělali? Požádali ho, aby jim na znamení jeho svobodného a úplného souhlasu předal skalpel, který by použili k operaci.

Od té doby medicína určitě prošla dlouhou cestu. Informovaný souhlas pacienta stále leží v samém středu lékařské etiky, individuální autonomie a důvěry mezi pacientem a lékařem.

Navíc dnešní problémy se souhlasem přinášejí téměř neustálý proud změn a výzev, od stále podrobnější formy věnující větší pozornost právům pacientů na odmítnutí léčby. „Je úžasné sledovat vývoj této oblasti,“ říká Fay Rozovsky, JD, MPH, autor právního pojednání Souhlas s léčbou. „Každý den čtu něco nového.“

Souhlas také přináší další vrstvu složitosti pro lékařské školy a fakultní nemocnice, kde praktikanti často pozorují a účastní se léčby. Od jednoduché kontroly mandlí po zdlouhavý bypass , pacienti mají právo říci, zda souhlasí se zapojením praktikantů do jejich péče.

„Lékaři na lékařských fakultách a fakultních nemocnicích vědí, že musí dát přednost komunikaci s pacienty o jejich péči,“ říká Janis Orlowski, MD, vedoucí zdravotnické služby AAMC. „Hluboce oceňují, že pacienti mají právo vědět, jaké procedury podstoupí a kdo se bude účastnit jejich provádění.“

Uznávání práv pacientů

Základní princip souhlasu není Není to zvlášť komplikované: Pacienti mají právo na informované a dobrovolné rozhodnutí o své péči. To znamená, že potřebují znát podstatu, rizika a výhody svých možností – což zahrnuje odmítnutí léčby.

Ale přidejte právní požadavky, administrativní záležitosti, písemné dokumenty, ústní komunikaci, výjimky, jako jsou nouzové situace, a úsilí o respektování konkrétních kultur pacientů a informovaný souhlas se rychle stává složitým.

„Informovaný souhlas není jen podepsání formuláře. Informovaný souhlas je o důkladném procesu komunikace mezi pacientem a poskytovatelem. “

Aaron Fink, MD
Lékařská fakulta Emory University

Jak se tedy nemocnice rozhodují, jak nakládat se souhlasem?

Obecně se spoléhají na takové zdroje, jako jsou státní zákony, akreditační pravidla Společné komise a pokyny profesionálních organizací. Americká vysoká škola chirurgů například uvádí, že informace by měly být „prezentovány spravedlivě, jasně, přesně a soucitně.… Lékaři by neměli přehánět potenciální přínosy navrhované operace ani slibovat či zaručovat.“

Jakkoli je však konstruován, „informovaný souhlas není jen podepsáním formuláře,“ zdůrazňuje Aaron Fink, MD, spoluautor přehledu literatury na toto téma a emeritní profesor chirurgie na Emory University School of Medicine. „Informovaný souhlas je o důkladném procesu komunikace mezi pacientem a poskytovatelem.“

Další ruce

Ve společnosti Penn Medicine, stejně jako v jiných vzdělávacích institucích, jsou pacienti včas informováni o tom, že účastníci budou podílejí se na jejich péči. „Přímo ve formuláři obecného souhlasu jim říkáme, že jsme fakultní nemocnice a že se budou účastnit obyvatelé a další stážisté,“ poznamenává Betty Adler, JD, senior právnička Penn Medicine.

„Učební instituce zahrnují zapojení studentů do jejich souhlasu,“ dodává Orlowski. „Nejde jen o standard péče, ale ohledně úplného zveřejnění existují také problémy s akreditací a odpovědností.“

Předpisy Centra pro Medicare and Medicaid Services (CMS) také nařizují takové zveřejnění. Například pokud obyvatelé budou provádět určité klíčové úkoly – mimo jiné implantaci zařízení nebo pitvající tkáň – CMS vyžaduje souhlas pacienta.

Pacienti obecně souhlasí se zapojením účastníků, poznamenává Adler. „Mnoho pacientů má pocit, že studenti medicíny nebo obyvatelé mají s nimi více času na trávení než na docházky. Cítí se svobodněji a kladou jim otázky.“

Přesto někteří pacienti mohou být pro méně zkušené členy týmu skeptičtí. .

V jedné studii, která se pacientů zeptala na hypotetické scénáře, 94% uvedlo, že by souhlasilo se zapojením chirurgického rezidenta do jejich procedury. Pokud však hypotetický zahrnoval rezidenta provádějícího zákrok s chirurgem pomáhajícím , dohoda klesla na 32%.

„Lékaři na lékařských fakultách a fakultních nemocnicích vědí, že musí dát přednost komunikaci s pacienty o jejich péči.”

Janis Orlowski, MD
vedoucí zdravotnictví AAMC

Dobrá komunikace často pomáhá zmírnit obavy pacientů, vysvětluje Alison Whelan, MD, vedoucí lékařského vzdělávání AAMC. „Ošetřující lékař by mohl říci:‚ Potřebuji pomoc s provedením tohoto zákroku. Důvěřujete mi, že vám provedu operaci. Můžete mi také věřit, že využiji členy svého týmu způsobem, který je bezpečný a efektivní. ‚”

Souhlas v učebních osnovách

Ve fakultních nemocnicích informovaný souhlas nespočívá jen v tom, jak vysvětlit pacientům, jak budou účastníci zapojeni do postupu. Je to také o tom, aby se účastníci naučili řádně získat souhlas. „Účast na tomto procesu často zahrnuje studenty,“ říká Rozovský. „„ Podívejte se, jak byl tento pacient schopen tyto informace absorbovat? “„ Podívejte se na zmatek tohoto pacienta. “Pozorování procesu souhlasu je seznámí s předáváním informací, které jsou přesné a srozumitelné,“ poznamenává.

Poučení o tom, jak získání informovaného souhlasu obvykle začíná brzy na lékařské fakultě, vysvětluje Whelan. A co víc, 58% účastníků Inventáře kurikula AAMC 2018 učilo téma několik let. Mezi přístupy patří didaktické přednášky a cvičení se školenými laiky známými jako standardizovaní pacienti. / p>

„Za poslední desetiletí bych řekl, že se nám ve výuce informovaného souhlasu daří mnohem lépe,“ říká Whelan. „Lékařské školy mají nyní pevnější osnovy vztahující se k etice a ty zahrnují etické principy, na nichž je založen informovaný souhlas,“ vysvětluje. „Lékařské školy také uznávají význam přístupu zaměřeného na pacienta a toto vzdělávání zahrnuje i to, jak člověk efektivně komunikuje s různými jednotlivci pro informovaný souhlas. “

Konflikty kolem souhlasu

Proces informovaného souhlasu není bez jeho závažnějších aspektů. Období nevhodných praktik občas posouvá krajinu. Například v případě Pensylvánie z roku 2017 s možnými důsledky pro jiné státy soud rozhodl, že lékař provádějící zákrok – nikoli delegát – musí osobně zajistit, aby pacient rozuměl souvisejícím rizikům.

A někdy, informovaný souhlas získává titulky, jak se nedávno stalo s obviněním, že studenti medicíny provádějí vyšetření pánve na anestezovaných ženách bez souhlasu.

Toto tvrzení, poznamenává Orlowski, se opíralo o studie z doby před více než 10 lety, před takovými změnami, jako jsou podrobnější formuláře souhlasu. Říká, že studenti obvykle cvičí vyšetření pánve se speciálními figurínami a standardizovanými pacienty, kteří jsou pro tento účel speciálně vyškoleni. Když studenti a obyvatelé provádějí vyšetření pánve u chirurgických pacientů, dodává Orlowski, nejprve je třeba získat konkrétní souhlas. „Provádění vyšetření pánve v anestezii bez souhlasu pacientů je neetické a nepřijatelné,“ říká.

Americká vysoká škola porodníků a gynekologů ve skutečnosti uvádí, že „vyšetření pánve u ženy v anestezii … prováděná výhradně pro výuku účely by měly být prováděny pouze s jejím konkrétním informovaným souhlasem získaným před operací. “

“ Za poslední desetiletí bych řekl, že děláme hodně lepší ve výuce informovaného souhlasu. “

Alison Whelan, MD
vedoucí lékařského vzdělávání AAMC

Marie Walters, a Studentka lékařské fakulty Wright State University Boonshoft říká, že byla obvinění zmatená, a proto se o tom informovala u spolužáků ve své škole i jinde. Její vysvětlení: Studenti medicíny možná neví, že pacienti s takovými zkouškami souhlasili. “Ačkoli jsou studenti svědky některých pokud souhlasíme, pravděpodobně nejsme u toho, když pacienti udělí souhlas sledujeme, “říká Walters, který je členem představenstva AAMC. „Možná tu budeme jen v den operace,“ poznamenává.

Lepší výsledky

Při pohledu do budoucna lékařské školy a fakultní nemocnice nadále zkoumají způsoby, jak zlepšit proces souhlasu Možnosti zahrnují pracovní listy, které pomáhají pacientům zvážit výběr, a také metodu „naučit zpět“, ve které pacienti opakují, čemu porozuměli.

Procesy souhlasu také musí zajistit, aby měli pacienti dostatek příležitostí myslet prostřednictvím svých rozhodnutí říkají odborníci. Proto nedávno vyvinutý kontrolní seznam CMS, jehož cílem je zlepšit tento proces, zahrnuje poskytování formulářů souhlasu pacientům alespoň jeden den před volitelným postupem.

Mezi další možné pokroky patří přechod z papírové na elektronickou formu. „Jsou čitelnější a je méně pravděpodobné, že se ztratí,“ říká Fink, který působí jako hlavní lékař společnosti, která vyrábí tisíce takových formulářů specifických pro daný postup.

Ale pro efektivní souhlas je možná nejdůležitější plně uznává, že každý pacient je jedinečný, poznamenává Fink. „Někteří pacienti mohou chtít být informováni o každém jednotlivém riziku. Jiní mohou prostě chtít dělat to, co lékař doporučí, “vysvětluje.„Skutečný mistr umění souhlasu je schopen vnímat úroveň detailů, které pacient potřebuje, a rozpoznat jejich osobní hodnoty a cíle. Míra, do jaké může lékař udělat vše a přesto splnit zákonné požadavky, je míra, do jaké lékař skutečně ovládá informovaný souhlas. “