Året var 578. Justin II, kejseren fra Byzantium, var i voldsom smerte og bad tingslæger om at operere. De modstod dog at behandle ham og frygtede en alvorlig straf, hvis de mislykkedes, ifølge John of Ephesus, den gamle historiker, der registrerede sagaen i sin Historia ecclesiastica. Så hvad gjorde de? De bad om, at han afleverede skalpellen, som de ville bruge til operationen, som et tegn på hans gratis og fuldstændige samtykke.

Medicin er bestemt kommet langt siden da. Alligevel ligger en patients informerede samtykke fortsat i centrum for medicinsk etik, individuel autonomi og patient-læge tillid.

Hvad mere er, nutidens samtykke spørgsmål bringer en næsten konstant strøm af ændringer og udfordringer fra mere detaljerede former for mere opmærksomhed om patienters ret til at nægte behandling. “Det er bare fantastisk at se dette felt udvikle sig,” siger Fay Rozovsky, JD, MPH, forfatter til den juridiske afhandling Samtykke til behandling. “Hver dag læser jeg noget nyt.”

Samtykke bringer også et ekstra lag af kompleksitet til medicinske skoler og undervisningshospitaler, hvor praktikanter ofte observerer og deltager i behandlingen. Fra en simpel mandelkontrol til langvarig bypass-operation , patienter har ret til at sige, om de er enige om at deltage i trainee i deres pleje.

“Læger på medicinske skoler og undervisningshospitaler ved, at de skal lægge en præmie på kommunikation med patienter om deres pleje,” siger Janis Orlowski, MD, AAMC-sundhedschef. “De sætter stor pris på, at patienter har ret til at vide, hvilke procedurer de vil gennemgå, og hvem der vil være involveret i at udføre dem.”

Anerkendelse af patienters rettigheder

Det underliggende princip om samtykke er ikke Det er ikke særlig kompliceret: Patienter har ret til at træffe en informeret, frivillig beslutning om deres pleje. Det betyder, at de har brug for at kende til arten, risiciene og fordelene ved deres muligheder – hvilket inkluderer faldende behandling.

Men tilføje juridiske krav, administrative spørgsmål, skriftlige dokumenter, mundtlig kommunikation, undtagelser som nødsituationer og bestræbelser på at respektere patienters særlige kulturer, og informeret samtykke bliver hurtigt kompliceret.

“Informeret samtykke er ikke kun underskrift af en formular. Informeret samtykke handler om en grundig kommunikationsproces mellem patient og udbyder. ”

Aaron Fink, MD
Emory University School of Medicine

Så hvordan beslutter hospitaler, hvordan de skal håndtere samtykke?

Generelt er de afhængige af kilder som statslige love, fælles kommissions akkrediteringsregler og vejledning fra professionelle organisationer. American College of Surgeons siger for eksempel, at information skal “præsenteres retfærdigt, klart, præcist og medfølende. … Kirurger bør ikke overdrive de potentielle fordele ved den foreslåede operation eller give løfter eller garantier.”

Men det er konstrueret, men “informeret samtykke er ikke kun underskrift af en formular”, understreger Aaron Fink, MD, medforfatter til en litteraturanmeldelse om emnet og professor emeritus i kirurgi ved Emory University School of Medicine. “Informeret samtykke handler om en grundig kommunikationsproces mellem patient og udbyder.”

Yderligere hænder

Hos Penn Medicine, som ved andre undervisningsinstitutioner, informeres patienterne tidligt om, at praktikanter vil blive involveret i deres pleje. “Vi fortæller dem lige foran i den generelle samtykkeformular, at vi er et undervisningshospital, og at beboere og andre praktikanter vil deltage,” bemærker Betty Adler, JD, seniorrådgiver for Penn Medicine.

“Undervisningsinstitutioner inkluderer involvering af elever i deres samtykke,” tilføjer Orlowski. “Det er ikke kun plejestandarden, men der er også akkrediterings- og ansvarsproblemer med hensyn til fuld offentliggørelse.”

Forordninger fra centrene for Medicare og Medicaid Services (CMS) pålægger også sådanne videregivelser. For eksempel, hvis beboere vil udføre bestemte nøgleopgaver – implantering af en enhed eller dissekere væv, blandt andre – kræver CMS patients samtykke.

Generelt godkender patienter, at praktikanter involveres, bemærker Adler. “Mange patienter har lyst til medicinstuderende eller beboere at have mere tid at tilbringe sammen med dem end deltagere. De føler sig friere ved at stille dem spørgsmål.”

Alligevel kan nogle patienter være kloge om mindre erfarne teammedlemmer. .

I en undersøgelse, der spurgte patienter om hypotetiske scenarier, sagde 94%, at de ville acceptere inddragelse af en kirurgisk beboer i deres procedure. Men når hypotetisk involverede beboeren, der udførte proceduren med kirurgen, der hjalp , aftalen faldt til 32%.

“Læger på medicinske skoler og undervisningshospitaler ved, at de skal lægge en præmie på kommunikation med patienter om deres pleje.”

Janis Orlowski, MD
AAMC Chief Health Care Officer

Ofte hjælper god kommunikation med at dæmpe patientens bekymringer, forklarer Alison Whelan, MD, AAMC-chef for medicinsk uddannelse. “En behandlende læge kan sige: ‘Jeg har brug for hjælp til at udføre denne procedure. Du stoler på, at jeg skal foretage din operation. Nå, du kan også stole på mig, at jeg vil bruge medlemmerne af mit team på en måde, der er både sikker og effektiv. ‘”

Samtykke i læseplanen

På undervisningshospitaler handler informeret samtykke ikke kun om at forklare patienterne, hvordan praktikanter bliver involveret i en procedure. Det handler også om at sikre, at praktikanter lærer for at opnå korrekt samtykke. ”Deltagelser involverer ofte elever i processen,” siger Rozovsky. “‘Se, hvordan denne patient var i stand til at absorbere informationen?’ ‘Se på denne patients forvirring.’ At overholde samtykkeprocessen fortæller dem med at formidle oplysninger, der er nøjagtige og forståelige,” bemærker hun. for at få informeret samtykke begynder normalt tidligt i medicinsk skole, forklarer Whelan. Hvad mere er, 58% af deltagerne i AAMC Curriculum Inventory 2018 underviste i emnet i flere år. Tilgange inkluderer didaktiske foredrag og træningssessioner med uddannede lægfolk kendt som standardiserede patienter. / p>

“I løbet af det sidste årti vil jeg sige, at vi har klaret os meget bedre med at undervise i informeret samtykke,” siger Whelan. ”Medicinske skoler har mere robuste læseplaner relateret til etik nu, og disse inkluderer etiske principper, der ligger til grund for informeret samtykke,” forklarer hun. ”Medicinske skoler anerkender også vigtigheden af en patientcentreret tilgang, og at uddannelse inkluderer, hvordan man kommunikerer effektivt med forskellige individer. for informeret samtykke. ”

Konflikter omkring samtykke

Processen med informeret samtykke er ikke uden sine mere detaljerede aspekter. Til tider skifter malpractice drag landskabet. I en sag i Pennsylvania i 2017 med mulige implikationer i andre stater besluttede retten for eksempel, at den læge, der udfører en procedure – ikke en delegeret – personligt skal sikre, at patienten forstår de involverede risici.

Og nogle gange informeret samtykke griber overskrifter, som for nylig skete med beskyldninger om, at medicinstuderende udfører bækkenundersøgelser på bedøvede kvinder uden samtykke.

Denne påstand, bemærker Orlowski, påberåbte sig studier fra mere end 10 år siden, før sådanne ændringer som mere detaljerede samtykkeformularer. Typisk siger hun, at studerende praktiserer bækkenundersøgelser med specielle mannequiner og standardiserede patienter, der er specielt uddannet til dette formål. Når studerende og beboere udfører bækkenundersøgelser på kirurgiske patienter, tilføjer Orlowski, at der først skal opnås specifikt samtykke. “Det er uetisk og uacceptabelt at udføre bækkenundersøgelser under anæstesi uden patients samtykke.” formål bør kun udføres med hendes specifikke informerede samtykke opnået inden hendes operation. ”

” I løbet af det sidste årti vil jeg sige, at vi har gjort meget bedre i undervisningen om informeret samtykke. ”

Alison Whelan, MD
AAMC Chief Medical Education Officer

Marie Walters, en studerende ved Wright State University Boonshoft School of Medicine, siger, at hun var forvirret af beskyldningerne, så hun tjekkede med medstuderende på hendes skole og andre steder. Hendes forklaring: medicinstuderende ved muligvis ikke, at patienter var enige i sådanne undersøgelser. samtykke processer, vi er sandsynligvis ikke rundt, når patienter giver samtykke til sur gerier vi observerer, ”siger Walters, der er medlem af AAMC’s bestyrelse. “Vi kan være der bare for dagen for operationen,” bemærker hun.

Gør det bedre

Ser vi fremad, fortsætter medicinske skoler og undervisningshospitaler måder at forbedre samtykke processen . Valgmuligheder inkluderer regneark, der hjælper patienter med at afveje valg samt “lær tilbage” -metoden, hvor patienter gentager det, de har forstået.

Samtykkeprocesser skal også sikre, at patienter har rig mulighed for at tænke. gennem deres beslutninger, siger eksperter. Derfor inkluderer en nyligt udviklet CMS-tjekliste, der har til formål at forbedre processen, at give patienter samtykkeerklæringer mindst en dag før en valgfri procedure.

Andre mulige fremskridt inkluderer skift fra papir til elektronisk formular. “Disse er mere læselige og mindre tilbøjelige til at gå tabt,” siger Fink, der fungerer som Chief Medical Officer for et firma, der producerer tusindvis af sådanne procedurespecifikke former.

Men måske det vigtigste for effektivt samtykke er anerkender fuldt ud, at hver patient er unik, bemærker Fink. ”Nogle patienter vil måske blive informeret om hver eneste risiko. Andre vil måske bare gøre, hvad lægen anbefaler, ”forklarer han.”En reel mester i samtykkekunsten er i stand til at opfatte det detaljeringsniveau, som en patient ønsker, og at genkende deres personlige værdier og mål. Den grad, som en læge kan gøre alt det og stadig opfylder de juridiske krav, er den grad, i hvilken en læge er virkelig dygtig med informeret samtykke. ”