Nous étions en 578. Justin II, l’empereur de Byzance, souffrait atrocement et supplia les médecins de la cour d’opérer. Ils ont résisté à le traiter, cependant, craignant une punition sévère s’ils échouaient, selon Jean d’Ephèse, l’ancien historien qui a enregistré la saga dans son Historia ecclesiastica. Alors qu’ont ils fait? Ils lui ont demandé de leur remettre le scalpel qu’ils utiliseraient pour la chirurgie en signe de son consentement libre et complet.

Certes, la médecine a parcouru un long chemin depuis lors. Pourtant, le consentement éclairé d’un patient reste au cœur de l’éthique médicale, de l’autonomie individuelle et de la confiance patient-médecin.

De plus, les problèmes de consentement d’aujourd’hui entraînent un flux quasi constant de changements et de défis, de des formulaires de plus en plus détaillés pour accorder plus d’attention aux droits des patients de refuser un traitement. «C’est tout simplement incroyable de voir ce domaine évoluer», déclare Fay Rozovsky, JD, MPH, auteur du traité juridique Consent to Treatment. «Chaque jour, je lis quelque chose de nouveau.»

Le consentement apporte également une couche supplémentaire de complexité pour les facultés de médecine et les hôpitaux universitaires, où les stagiaires observent et participent fréquemment au traitement. Du simple contrôle des amygdales au long pontage , les patients ont le droit de dire s’ils acceptent ou non d’impliquer les stagiaires dans leurs soins.

«Les médecins des facultés de médecine et des hôpitaux universitaires savent qu’ils doivent privilégier la communication avec les patients au sujet de leurs soins», déclare Janis Orlowski, MD, responsable des soins de santé de l’AAMC. «Ils apprécient profondément que les patients aient le droit de savoir quelles procédures ils vont subir et qui sera impliqué dans leur exécution.»

Reconnaître les droits des patients

Le principe sous-jacent du consentement n’est pas Ce n’est pas particulièrement compliqué: les patients ont le droit de prendre une décision éclairée et volontaire concernant leurs soins. Cela signifie qu’ils doivent connaître la nature, les risques et les avantages de leurs options – ce qui inclut le refus de traitement.

Mais ajouter des exigences légales, des questions administratives, des documents écrits, des communications orales, des exceptions telles que des situations d’urgence et des efforts pour respecter les cultures particulières des patients, et le consentement éclairé devient rapidement complexe.

« Le consentement éclairé n’est pas seulement la signature d’un formulaire. Le consentement éclairé concerne un processus approfondi de communication entre le patient et le prestataire. »

Aaron Fink, MD – Emory University School of Medicine

Alors, comment les hôpitaux décident-ils de la manière de traiter le consentement?

En général, ils s’appuient sur des sources telles que les lois des États, les règles d’accréditation de la Commission mixte et les conseils d’organisations professionnelles. L’American College of Surgeons, par exemple, déclare que les informations doivent être « présentées de manière juste, claire, précise et compatissante.… Les chirurgiens ne doivent pas exagérer les avantages potentiels de l’opération proposée ni faire de promesses ou de garanties. »

Cependant, il est construit, cependant, «le consentement éclairé n’est pas seulement la signature d’un formulaire», souligne Aaron Fink, MD, co-auteur d’une revue de la littérature sur le sujet et professeur émérite de chirurgie à l’École de médecine de l’Université Emory. «Le consentement éclairé concerne un processus approfondi de communication entre le patient et le prestataire.»

Mains supplémentaires

À Penn Medicine, comme dans d’autres établissements d’enseignement, les patients sont informés tôt que les stagiaires seront «Nous leur disons dès le départ dans le formulaire de consentement général que nous sommes un hôpital universitaire et que les résidents et les autres stagiaires y participeront», note Betty Adler, JD, avocate principale de Penn Medicine.

« Les établissements d’enseignement incluent l’implication des apprenants dans leur consentement », ajoute Orlowski. « Ce n’est pas seulement la norme de diligence, mais il y a aussi des problèmes d’accréditation et de responsabilité concernant la divulgation complète. »

Règlements des Centres pour Medicare et Medicaid Services (CMS) exigent également de telles divulgations. Par exemple, si les résidents doivent effectuer certaines tâches clés – implanter un appareil ou disséquer un tissu, entre autres – le CMS nécessite le consentement du patient.

En général, les patients approuvent l’implication des stagiaires, note Adler. « Beaucoup de patients ont l’impression que les étudiants en médecine ou les résidents ont plus de temps à passer avec eux que les assistances. Ils se sentent plus libres de leur poser des questions. »

Néanmoins, certains patients peuvent être dégoûtés par les membres de l’équipe moins expérimentés .

Dans une étude qui a interrogé les patients sur des scénarios hypothétiques, 94% ont déclaré qu’ils seraient d’accord avec l’implication d’un résident en chirurgie dans leur procédure. Cependant, lorsque l’hypothèse impliquait que le résident effectue la procédure avec l’aide du chirurgien. , l’accord a chuté à 32%.

« Les médecins des facultés de médecine et des hôpitaux universitaires savent qu’ils doivent privilégier la communication avec les patients au sujet de leurs soins. »

Janis Orlowski, MD
Responsable des soins de santé de l’AAMC

Souvent, une bonne communication aide à apaiser les inquiétudes des patients, explique Alison Whelan, MD, directeur de l’éducation médicale de l’AAMC. «Un médecin traitant pourrait dire: ‘J’ai besoin d’aide pour effectuer cette procédure. Vous me faites confiance pour faire votre chirurgie. Eh bien, vous pouvez également me faire confiance que j’utiliserai les membres de mon équipe d’une manière à la fois sûre et efficace. ‘»

Le consentement dans le programme

Dans les hôpitaux d’enseignement, le consentement éclairé ne consiste pas seulement à expliquer aux patients comment les stagiaires seront impliqués dans une procédure. Il s’agit également de s’assurer que les stagiaires apprennent pour obtenir correctement le consentement. «Les participants impliquent souvent les apprenants dans le processus», explique Rozovsky. «’Voyez comment ce patient a pu absorber les informations?’ ‘Regardez la confusion de ce patient.’ L’observation du processus de consentement les familiarise avec la transmission d’informations qui sont exactes et compréhensibles”, note-t-elle.

Leçons sur la manière Pour obtenir un consentement éclairé, on commence généralement tôt à la faculté de médecine, explique Whelan. De plus, 58% des participants à l’inventaire des programmes de l’AAMC 2018 ont enseigné le sujet pendant plusieurs années. Les approches comprennent des conférences didactiques et des séances de pratique avec des profanes formés, appelés patients standardisés.

«Au cours de la dernière décennie, je dirais que nous avons beaucoup mieux enseigné le consentement éclairé», déclare Whelan. «Les facultés de médecine ont maintenant des programmes d’études plus solides en matière d’éthique, et ceux-ci incluent des principes éthiques sous-tendant le consentement éclairé», explique-t-elle. «Les facultés de médecine reconnaissent également l’importance d’une approche centrée sur le patient et que l’éducation comprend comment communiquer efficacement avec différentes personnes. pour le consentement éclairé. »

Conflits autour du consentement

Le processus de consentement éclairé n’est pas sans ses aspects plus épineux. Parfois, les poursuites pour faute professionnelle modifient le paysage. Par exemple, dans un cas de Pennsylvanie en 2017 avec des implications possibles dans d’autres États, le tribunal a statué que le médecin effectuant une intervention – et non un délégué – doit personnellement s’assurer que le patient comprend les risques encourus.

Et parfois, le consentement éclairé fait la une des journaux, comme cela s’est produit récemment avec des allégations selon lesquelles des étudiants en médecine effectuent des examens pelviens sur des femmes anesthésiées sans consentement.

Cette affirmation, note Orlowski, s’appuyait sur des études d’il y a plus de 10 ans, avant des changements tels que formulaires de consentement plus détaillés. En règle générale, dit-elle, les étudiants pratiquent des examens pelviens avec des mannequins spéciaux et des patients standardisés spécialement formés à cet effet. Lorsque les étudiants et les résidents effectuent des examens pelviens sur des patients chirurgicaux, ajoute Orlowski, un consentement spécifique doit d’abord être obtenu. «Effectuer des examens pelviens sous anesthésie sans le consentement des patients est contraire à l’éthique et inacceptable», dit-elle.

En fait, l’American College of Obstetricians and Gynecologists déclare que «les examens pelviens sur une femme anesthésiée… effectués uniquement pour l’enseignement des fins ne doivent être effectuées qu’avec son consentement éclairé spécifique obtenu avant son opération. « 

 » Au cours de la dernière décennie, je dirais que nous avons fait beaucoup mieux enseigner le consentement éclairé. »

Alison Whelan, MD
Responsable de la formation médicale de l’AAMC

Marie Walters, a étudiant à la Wright State University Boonshoft School of Medicine, dit qu’elle était perplexe face aux allégations, elle a donc vérifié auprès d’autres étudiants de son école et ailleurs. Son explication: les étudiants en médecine ne savent peut-être pas que les patients acceptaient de tels examens. processus de consentement, nous ne sommes probablement pas là lorsque les patients donnent leur consentement pour le sur geries que nous observons », déclare Walters, qui est membre du conseil d’administration de l’AAMC. « Nous serons peut-être là juste pour le jour de la chirurgie », note-t-elle.

Faire mieux

Pour l’avenir, les facultés de médecine et les hôpitaux universitaires continuent d’explorer des moyens d’améliorer le processus de consentement . Les options comprennent des feuilles de travail qui aident les patients à peser leurs choix, ainsi que la méthode «réapprendre», dans laquelle les patients répètent ce qu’ils ont compris.

Les processus de consentement doivent également garantir que les patients ont amplement l’occasion de réfléchir à travers leurs décisions, disent les experts. C’est pourquoi une liste de contrôle CMS récemment élaborée destinée à améliorer le processus comprend le fait de donner aux patients des formulaires de consentement au moins un jour avant une procédure élective.

Parmi les autres avancées possibles, citons le passage des formulaires papier aux formulaires électroniques. « Celles-ci sont plus lisibles et moins susceptibles de se perdre », déclare Fink, qui occupe le poste de directeur médical d’une entreprise qui produit des milliers de formulaires spécifiques à une procédure.

Mais le plus important pour un consentement efficace est peut-être reconnaissant pleinement que chaque patient est unique, note Fink. «Certains patients peuvent souhaiter être informés de chaque risque. D’autres peuvent simplement vouloir faire ce que le médecin recommande », explique-t-il.