Do pozornosti

Zvýšené riziko koronárních onemocnění srdce (CHD) postihující pacienty s diabetem 2. typu lze přičíst kombinované dyslipidemii charakterizované zvýšené triglyceridy, snížený HDL cholesterol, malé husté částice LDL (nezávislé na hladině LDL cholesterolu), zvýšené zbytkové lipoproteiny bohaté na triglyceridy (TGRL) a / nebo zvýšené hladiny apolipoproteinu B (apoB) (1). Všechny tyto funkce byly jednotlivě implikovány jako přispěvatelé k CHD. Některé zprávy naznačují, že kombinovaná dyslipidemie může způsobovat vyšší míru rizika než samotný zvýšený LDL cholesterol (2).

Role triglyceridů jako rizikového faktoru byla kontroverzní. Většinu jeho rizika lze přičíst související nízké hladině HDL cholesterolu spolu s příspěvky všech ostatních souvisejících proměnných. Ačkoli se triglyceridy zdají být nezávislým rizikovým faktorem (3), pravděpodobně fungují pouze jako marker těchto přidružených funkcí. Měření apoB bylo obhajováno jako alternativní index (4). Jelikož každá částice LDL obsahuje jednu molekulu apoB, hladina apoB odráží počet částic, a tak nejen zohledňuje jak zbytkové, tak LDL částice, ale také hustotu částic, pokud je vyjádřena ve vztahu k obsahu cholesterolu v částicích. Navzdory těmto výhodám ji ani globální standardizace testů apoB (5) klinickému lékaři rutinně nedala k dispozici. Může to být částečně způsobeno obecnou neznámostí jeho interpretace mimo výzkumné prostředí a proto, že stávající pokyny nevyužívají výhod informací, které poskytuje. Jeho náklady ve srovnání s jeho potenciálními výhodami pro klinické rozhodování také nebyly dostatečně prozkoumány.

Stávající pokyny však využívají výhody non-HDL cholesterolu jako indexu rizika spojeného s touto kombinovanou dyslipidemií. Uznání tohoto indexu není nové; tato frakce „beta“ lipoproteinového cholesterolu byla spojena se zvýšenou úmrtností na ICHS v populačních studiích, které začaly v padesátých letech minulého století (6). Non-HDL cholesterol je jednoduše definován jako rozdíl mezi celkovým a HDL cholesterolem a představuje tedy přenášený na všech potenciálně proatherogenních částicích obsahujících apoB. Mnoho zpráv potvrzuje silnou korelaci mezi non-HDL cholesterolem a apoB (7). Při hodnocení hodnoty non-HDL cholesterolu je třeba mít na paměti, že naše rutinní stanovení LDL cholesterolu je ne měření, ale spíše výpočet založený na měření triglyceridů, celkového cholesterolu a HDL cholesterolu pomocí vzorce podle Friedewalda (8). Ukázalo se, že vypočítaná hladina LDL cholesterolu se významně liší od přímého měření LDL cholesterolu pomocí ultracentrifugace u pacientů s diabetem typu 2 (9). Ve skutečnosti je jeho podstatou vyloučení cholesterolu TGRL, které jsou proatherogenní. nebo diabetičtí pacienti s kombinovanou dyslipidemií, vypočítaný LDL cholesterol není adekvátním indexem celkového rizika spojeného s lipidy.

Třetí panel léčby dospělých (ATP III) Národního vzdělávacího programu pro cholesterol (NCEP) má doporučil použití non-HDL cholesterolu jako sekundárního cíle snižování lipidů po dosažení odpovídající kontroly nad LDL cholesterolem a při zvýšení triglyceridů (≥ 200 mg / dl) (10). Díky svému jednoduchému výpočtu je hladina non-HDL cholesterolu pro lékaře snadno dostupná při každém objednaném lipidovém profilu, což eliminuje jakékoli další náklady. Protože obchází měření triglyceridů, vyhýbá se možnému omezení triglyceridů jako pouhého markeru rizika ICHS a místo toho přímo odráží obsah cholesterolu ve všech částicích, které mohou být proatherogenní. Jeho derivace také nevyžaduje lipidový profil prováděný nalačno a vyhýbá se potenciální nepřesnosti způsobené inherentní intraindividuální variabilitou měření triglyceridů. Rutinně vypočítaná hladina LDL cholesterolu nemůže obejít většinu těchto omezení. Friedewaldova rovnice vyžaduje hladinu triglyceridů nalačno < 400 mg / dl, aby bylo možné přesně vypočítat hladinu LDL cholesterolu. Takže v mnoha případech hypertriglyceridemie nalačno běžné u diabetu nemá klinický lékař spolehlivý odhad LDL cholesterolu, a tedy ani objektivní index rizika ICHS spojeného s lipidy, pokud není provedena ultracentrifugace. Nedávno byla jako alternativa k pracovně náročné ultracentrifugační referenční metodě navržena imunoseparační technika pro přímé stanovení LDL cholesterolu. Srovnávací studie však ukazují, že u některých hypertriglyceridemických vzorků u této metody stále existuje významné zkreslení (obvykle nadhodnocení) (11,12). Whiting a kol.(13) uvedli, že chyba této metody jako funkce hypertriglyceridemie u diabetických pacientů je větší než chyba podle Friedewaldova výpočtu. Naproti tomu hladina non-HDL cholesterolu u hypertriglyceridemického pacienta by byla klinikovi stále k dispozici a mohla by být potenciálně přesnější než přímo měřená nebo vypočítaná hladina LDL cholesterolu (14). Non-HDL cholesterol tak představuje snadno dosažitelné, levné a pohodlné měřítko rizika ICHS, které může být v mnoha ohledech vyšší než LDL cholesterol. Zbývá jen ověřit jeho spolehlivost jako prediktoru rizika ICHS. Článek Lu et al. (15) v tomto čísle Diabetes Care zdůrazňuje prediktivní hodnotu non-HDL cholesterolu pro ICHS a roli, kterou může hrát při léčbě diabetické dyslipidémie.

Mnoho průřezových a prospektivních studií prokázalo hodnota non-HDL cholesterolu jako indexu rizika ICHS u různých populací, včetně Evropanů (6,16,17), Havajců (18) a kohort v USA (19–21). Zdá se, že non-HDL cholesterol je sledován s více rizikovými faktory ICHS u etnických menšin v USA, které jsou nepoměrně ovlivněny cukrovkou (22–24). Předchozí studie u diabetických subjektů také používaly náhradní indexy, jako je tloušťka intima-media (25,26). V těchto ohledech článek Lu et al. (15) se připojuje k literatuře stanovením prospektivní studie prediktivní hodnoty non-HDL cholesterolu pro klinické koncové body ve vysoce rizikové populaci etnických diabetiků. Několik dalších zpráv současně zkoumalo prediktivní hodnotu non-HDL cholesterolu a LDL cholesterolu pro ICHS. Program Honolulu Heart zjistil, že vícerozměrné relativní riziko non-HDL cholesterolu se neliší od celkového nebo LDL cholesterolu u starších mužů japonského původu (18). V kohortě studie SHEP byl LDL cholesterol nezávislým prediktorem ICHS, pokud byly triglyceridy < 400 mg / dl, zatímco non-HDL cholesterol byl nezávislým prediktorem bez ohledu na hladinu triglyceridů (20 ). Následná studie programu Lipid Research Clinics (LRC) zjistila, že nejvyšší kvartil non-HDL cholesterolu předpovídal události CHD, zatímco LDL cholesterol to u žen nedokázal. Také nejvyšší kvartil non-HDL cholesterolu předpovídal úmrtnost ze všech příčin, zatímco LDL cholesterol tak neučinil u obou pohlaví (21). Zpráva Lu et al. (15) prokázali vyšší poměry rizika pro nejvyšší tertil non-HDL cholesterolu než pro LDL cholesterol, i když se příslušné intervaly spolehlivosti významně překrývaly. Rozdíl mezi nálezy těchto dvou posledních studií může být způsoben větším počtem účastníků, delším sledováním a vyššími výchozími hladinami LDL a non-HDL cholesterolu ve studii LRC. I když jsou non-HDL cholesterol a LDL cholesterol ekvivalentní ve své prediktivní síle, relativní pohodlí a větší spolehlivost non-HDL cholesterolu by z něj měly udělat preferovaný index pro použití v klinické praxi.

Výskyt typu Diabetes typu 2 celosvětově roste (27) a CHD tvoří většinu morbidity a mortality spojené s diabetem 2. typu. Vzhledem k tomu, že non-HDL cholesterol je jednoduchý, spolehlivý a reprodukovatelný index celkového rizika ICHS, který může být ekvivalentní, ne-li vyšší, než LDL cholesterol, měl by to být náš primární cíl léčby lipidy u pacientů s diabetem 2. typu?

Takové použití non-HDL cholesterolu bylo navrženo jak u pacientů s diabetem (1), tak u běžné populace (14,21,28). Grundy (29) však zdůrazňuje, že pro to, aby non-HDL cholesterol nahradil LDL cholesterol jako primární lipidový cíl pro obecnou populaci, bude zapotřebí silných důkazů o jeho nadřazenosti. V současné době tyto důkazy zatím nejsou k dispozici. NCEP nicméně jasně uznal důležitost non-HDL cholesterolu pro pacienty s hypertriglyceridemií, což může zahrnovat i pacienty s diabetem 2. typu. Zjištění Lu a kol. (15) nyní přesouvají váhu důkazů ve prospěch nadřazení non-HDL cholesterolu konkrétně u pacientů s diabetem 2. typu.

Aby byl non-HDL cholesterol vhodnější pro klinickou praxi, další studie jsou potřebné v jiných populacích k ověření jeho konzistence jako nezávislého prediktoru ICHS. Účinná predikce rizika je také často méně smysluplná, pokud není k dispozici účinná léčba, a v tomto ohledu je třeba podporovat intervenční studie, které uvádějí snížení hladiny non-HDL cholesterolu (30–36), dalšími studiemi, které zkoumají klinické koncové body. Helsinská studie srdce (37) jako jeden příklad uvádí významné snížení hladiny non-HDL cholesterolu spolu se sníženými příhodami ICHS, ačkoli přínosy gemfibrozilu v této významné studii jasně přesahují samotný non-HDL cholesterol.Rovněž bylo navrženo, že použití non-HDL cholesterolu zcela neodstraní potřebu hladiny triglyceridů nalačno. Pokud zvýšená hladina jiného než HDL cholesterolu vyžaduje léčbu drogovou závislostí, musí lékař určit, zda použít jako lék první volby lék, který cílí na LDL cholesterol (inhibitor HMG-CoA reduktázy nebo sekvestrant žlučových kyselin), nebo lék, který cílí na VLDL cholesterol (kyselina fibrová) derivát nebo niacin). V takových případech bude stále zapotřebí měření triglyceridů nalačno a výpočet LDL cholesterolu.

Lu et al. (15) také uvádějí, že poměr celkového k HDL cholesterolu (TC / HDL) byl silným prediktorem ICHS, i když se intervaly spolehlivosti opět významně překrývaly. Opětovná analýza dat z kohort LRC (38) také uváděla podobné nálezy pro TC / HDL. Při hledání optimálního indexu rizika by tedy měl být také srovnán TC / HDL.

Navzdory těmto překážkám je třeba provést další studie bez HDL cholesterolu. Pokud budoucí studie u diabetických pacientů mohou potvrdit jeho převahu nad LDL cholesterolem, možná NCEP nebo jejich mezinárodní protějšky v budoucích konsensuálních prohlášeních doporučí použití non-HDL cholesterolu jako primárního lipidového cíle u pacientů s diabetem 2. typu. Prozatím však existují dostatečné důkazy o tom, že non-HDL cholesterol by se měl přinejmenším pohybovat přímo do centra pozornosti a měl by být prozkoumán jeho potenciální užitečnost při léčbě diabetické dyslipidémie.