Studiendesign

Die Studie war eine doppelblinde (ausgewogene randomisierte, eins: eins) placebokontrollierte Studie unter HSV-2-positiven schwangeren Müttern, die von Januar 2014 bis Februar 2015 die Geburtsklinik im Mulago Hospital in Uganda besuchten.

Studieneinstellung

Die Studie wurde in der Geburtsklinik für Hochrisikofrauen, auf der Geburtsstation und auf der Arbeitsstation in der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie des Krankenhauses Mulago in Uganda durchgeführt. Das Mulago Hospital dient als Lehrkrankenhaus der Makerere University Medical School sowie als Ugandan National Referral Hospital. Das Krankenhaus sieht ungefähr 4000 Frauen vor der Geburt und liefert ungefähr 2000 Frauen pro Monat. Mehr als 90% der schwangeren Frauen in Uganda buchen vorgeburtlich, aber nur 50% von ihnen nehmen an allen vier erforderlichen Besuchen teil. Das mittlere Gestationsalter für die Buchung der Schwangerschaftsvorsorge beträgt 20 Schwangerschaftswochen.

Die Behandlung von PROM in jedem Gestationsalter im Mulago-Krankenhaus beginnt mit der Diagnose. Die Frauen klagen normalerweise über Abfluss oder Flüssigkeitsschwall aus der Vagina vor Beginn der Wehen. Die Diagnose eines PROM wird bei der Spekulumuntersuchung gestellt, wenn eine Flüssigkeitsansammlung im hinteren Vaginalfornix oder ein freier Flüssigkeitsfluss aus dem Gebärmutterhals beobachtet wird. Alle Frauen mit PROM sind zugelassen. Antibiotika werden gegeben (Erythromycin 500 mg 6 Stunden oral oder Ampicillin 1 g 12 Stunden intravenös oder ein Cephalosporin intravenös ± bei fauler Entladung Metronidazol 500 mg 8 Stunden intravenös). Mutter und Fötus werden auf Infektion untersucht: Temperatur, Puls, Empfindlichkeit gegenüber der Gebärmutter, veränderte Farbe der Flüssigkeit, Vollblutbild und Proben für Kulturen, falls angezeigt (Fieber, Leukozytose, übler Geruch oder veränderte Farbentladung). Digitale Vaginaluntersuchungen werden vermieden, bis eine Induktion angezeigt wird oder im Rahmen der Überwachung während der aktiven Arbeitsphase. Wenn der Fötus in einem Gestationsalter tot ist und keine Kontraindikationen für eine vaginale Entbindung vorliegen, wird sofort eine Weheninduktion durchgeführt. Wenn eine Kontraindikation für die vaginale Entbindung besteht (zwei oder mehr P / S- oder Ant-Uterus-Operationen, Fehlpräsentation, Fehlstellung, Plazenta praevia), wird ein Kaiserschnitt durchgeführt. Wenn das Baby für eine Mutter mit PROM zum Zeitpunkt der Geburt ohne Kontraindikation für die vaginale Entbindung am Leben ist, wird eine Geburtseinleitung durchgeführt. Wenn die Frau eine Kontraindikation für eine vaginale Entbindung hat, wird ein Kaiserschnitt durchgeführt.

Frauen mit PROM in Schwangerschaften über 28 Wochen bis zu 36 Wochen mit einem lebenden Fötus erhalten Steroide, um die Reifung der fetalen Lunge zu fördern (Intra muskuläres Dexamethason 12 mg 12 Stunden für 24 Stunden). Die Entbindung ist dann für Frauen mit PROM in Schwangerschaften über 34 Wochen bis 36 Wochen angezeigt.

Für Frauen mit PROM zwischen 28 und 34 Wochen ist ein erwartungsvolles Management in Verbindung mit der Überwachung des Wohlbefindens von Mutter und Kind auf der Station erforderlich dann bis 34 Wochen durchgeführt, sofern kein Verdacht auf eine intrauterine Infektion besteht. Einmal wöchentlich wird ein Ultraschall durchgeführt, um die Position des Fötus, den Gebärmutterhalsstatus und das Flüssigkeitsvolumen zu bestimmen. Antibiotika werden 5 Tage lang fortgesetzt. Die Überwachung auf Infektionen wird fortgesetzt, und wenn eine Infektion auftritt, werden intravenöse Antibiotika verabreicht und die Abgabe ist angezeigt. Die Induktion oder der Kaiserschnitt erfolgt gemäß der Beurteilung durch den diensthabenden Geburtshelfer.

Nach der Entbindung werden bei Patienten ohne Anzeichen einer Infektion 24 Stunden lang Antibiotika verabreicht. Bei Frauen mit Anzeichen einer Infektion werden die Antibiotika 5 Tage lang fortgesetzt. Die Babys werden auf Infektionen überwacht und auf die Neugeborenenstation gebracht, wenn Anzeichen einer Infektion vorliegen.

Studienteilnehmer

Screening auf HSV-2-Serostatus

Wir untersuchten einwilligende Frauen zwischen der 20. und 26. Schwangerschaftswoche auf HSV-2-Serostatus, wie durch HerpeSelect HSV-2-ELISA (Focus Diagnostics, CA, USA) bestimmt. Zwei Milliliter (ml) Blut wurden von jedem Studienteilnehmer in einfache Vacutainer (BD, Biosciences) gezogen und zum Testlabor, d. H. Zum Immunologielabor am Makerere University College of Health Sciences, transportiert. Im Labor wurde ein ml Serum am selben Tag gewonnen und bei 2–8 ° C gelagert, wenn die ELISA-Tests innerhalb von 48 Stunden oder bei –80 ° C für Proben durchgeführt werden sollten, die danach zum Zeitpunkt von getestet werden sollten Bei der Durchführung des Tests wurden die gelagerten Serumproben etwa 1 Stunde lang auf den Arbeitstisch gelegt, um sie auf Raumtemperatur zu bringen. Ein Zehntel der Seren wurde mit 100 Mikrolitern Probenverdünnungsmittel gemischt, bevor sie gemäß den Anweisungen des Herstellers auf HSV-2-IgG getestet wurden.Der HerpeSelect HSV-2 ELISA hat laut Hersteller eine Sensitivität von 96–97% und eine Spezifität von 98%. Wir betrachteten die optische Grenzdichte von 3,5 und höher als positiv und darunter als negativ, wie dies in jüngsten Studien in unserer Umgebung nach Sensitivitäts- und Spezifitätsstudien üblich war.

Einschluss- und Ausschlusskriterien in die Studie

Wir haben einwilligte seropositive schwangere HSV-2-Schwangere im Alter von 18 bis 43 Jahren in der 28. Schwangerschaftswoche bei jeder Parität und in der Geburtsklinik des Mulago-Krankenhauses eingeschlossen. Achtundzwanzig Wochen sind das niedrigste Lebensalter des Fötus gemäß den Richtlinien des ugandischen Gesundheitsministeriums (Grundlegende Richtlinien für die klinische Versorgung von Müttern und Neugeborenen in Uganda, Juli 2009). Mindestens jedes zweite Baby, das mit oder nach 28 Wochen geboren wurde, überlebt in Uganda ohne Langzeitkomplikationen. Wir haben eine Frau ausgeschlossen, die aktive genitale Herpesläsionen hatte (höhere ACV-Dosis erforderlich), und eine andere Frau mit hoher Medikamentenbelastung (sowohl HIV- als auch Diabetikerbehandlung). Wir haben auch nicht diejenigen eingeschlossen, die nach 28 Wochen zurückgekehrt sind.

Interventionen

Die eingeschriebenen Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip in einem Verhältnis von eins zu eins ausgewählt, um 400 mg orales Aciclovir zweimal täglich oder passend einzunehmen Placebo von 28 Wochen bis 36 abgeschlossenen Wochen mit zufälligen computergenerierten Zahlen. Den Teilnehmern wurde gesagt, dass sie die Tabletten täglich oral einnehmen und die verbleibenden Tabletten beim nächsten Besuch zurückbringen sollten.

Ähnlichkeit der Intervention

Das Aciclovir wurde in der Laborex-Apotheke gekauft, die zum Verkauf zugelassen war Drogen in Uganda und war auf der Beschaffungsliste der Makerere University. Acyclovir wurde bereits von der National Drug Authority (NDA) zugelassen und kann angewendet werden, wenn dies bei schwangeren Frauen nach dem ersten Trimester angezeigt ist. Das Placebo war eine einfache Tablette, die Natriumstärkeglykolat, Magnesiumstearat und Maisstärke mit einer weißen Beschichtung enthielt, die so formuliert war, dass sie ein äußeres Erscheinungsbild ähnlich den Aciclovir-Tabletten aufwies. Beide Medikamente wurden von der Kampala Pharmaceuticals Industry (KPI) Limited in ähnliche Behälter verpackt, die nur durch das Etikett mit Zufallszahlen zu unterscheiden sind.

Randomisierung

Ein Apotheker bei KPI hat das Aciclovir oder Placebo unter Verwendung des zufällige computergenerierte Liste. Die Randomisierungssequenz wurde unter Verwendung eines Online-Forschungs-Randomisierers im Verhältnis 1: 1 von einem Statistiker erstellt, der nicht an der Studie teilnahm. Die Zuteilung war so, dass jeder Teilnehmer eingeschrieben war und eine Studiennummer von Forschungsassistenten erhielt. Die Teilnehmer wurden dann zu der dafür vorgesehenen Abteilung für Studienapotheken begleitet, wo ein entsprechender Umschlag geöffnet wurde. Dieser Umschlag hatte einen zufälligen Code, der dem Code auf einem entsprechenden Arzneimittelbehälter entsprach, der dem Kunden dann zur täglichen Einnahme gegeben wurde.

Berechnung der Stichprobengröße

Die Stichprobengröße für diese Studie wurde für das primäre Ergebnis eines vorzeitigen vorzeitigen Membranbruchs (Pre-PROM) unter Verwendung des Open Epi Online-Probengrößenrechners bestimmt. Der Formel wurde die Fleiss-Formel zur Bestimmung der Stichprobengröße in Vergleichsstudien zugrunde gelegt, in denen das Ergebnis ein Anteil ist (Fleiss et al. 1980) (Statistische Methoden für Raten und Anteile, Formeln 3.18 & 3,19. Der Anteil von PROM ohne Intervention betrug 12%, was dem Anteil der Patienten mit PROM täglich auf der Arbeitsstation gemäß Abteilungsaufzeichnungen 2012 entspricht. Der erwartete Anteil des Ergebnisses in der Interventionsgruppe wurde mit 1,2% angenommen (Aciclovir-Verwendung) Die Studie verwendete ein 95% -Konfidenzintervall und eine Leistung von 80%. Die berechnete Stichprobengröße betrug 83 in jedem der Arme. Wir fügten eine erwartete hinzu 20% (17 Teilnehmer an jedem Arm) als Follow-up-Verlust, wodurch wir 100 Frauen im Aciclovir und 100 in den Placebo-Armen erhalten.

Probenahmeverfahren

Um die erforderliche Probe zu erhalten , ein fortlaufender Stichprobenansatz für schwangere Mütter, die die Einschlusskriterien erfüllten wurde durchgeführt, bis die erforderliche Probe realisiert war.

Verblindung

Der Forscher, die Forschungsassistenten und die Teilnehmer waren blind für das, was der Teilnehmer erhielt (Aciclovir oder Placebo). Nur der Apotheker (der die Verpackung vorgenommen hat) und der Statistiker (mit dem Randomisierungsblatt) wussten, was verpackt war.

Ergebnisse

Das primäre Ergebnis war die Entwicklung eines vorzeitigen Bruchs von Membranen vor oder nach sechsunddreißig abgeschlossenen Wochen. Die sekundären Ergebnisse waren Frühgeburtlichkeit, mütterliche, puerperale Sepsis, HSV-2-Genitalabbau zum Zeitpunkt der Geburt, Tod des Fötus, niedriges Geburtsgewicht, niedriger Apgar-Score (unter 7 nach 5 Minuten), Aufnahme in die Neugeborenen-Spezialstation und Nebenwirkungen von Medikamenten. PROM wurde aus der Vorgeschichte des Durchgangs von klarer Flüssigkeit pro Vagina diagnostiziert und durch sterile Spekulumuntersuchung bestätigt.

Frühgeburt ist die Geburt eines Babys vor 37 abgeschlossenen Schwangerschaftswochen.Die mütterliche Wochenbettsepsis ist eine Infektion der Geschlechtsorgane und des Geburtskanals vom Zeitpunkt des Membranbruchs oder des Beginns der Wehen bis zum Ende 6 Wochen nach der Entbindung. Die klinischen Merkmale der Wochenbettsepsis umfassen Foul pro Vaginalausfluss, Bauchschmerzen und Fieber mit einer Temperatur von 38,5 ° C. In unserer Studie nahmen wir die Wochenbettsepsis als Anamnese eines abnormalen Ausflusses pro Vaginal und Fieber, die wir nach 24 und 72 Stunden nach der Entbindung feststellten. Ein niedriges Geburtsgewicht wurde als Gewicht von Babys unter 2500 Gramm genommen.

HSV-2-Genitalabbau zum Zeitpunkt wurde als Beweis für HSV-2-DNA aus einem Zervixabstrich unter Verwendung einer PCR angesehen, die nach 38 Wochen während der Wehen oder während der Geburt durchgeführt wurde nicht oder früher bei vorzeitiger Lieferung. Das PCR-Verfahren war ähnlich wie in früheren Studien. Insbesondere wurde DNA aus den Wattestäbchen unter Verwendung von Phenolchloroform / Isoamylalkohol extrahiert. HSV-2 wurde dann unter Verwendung von Primern und Sonden identifiziert, die die FluoroType HSV-2-Software, Version 1.0 (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Deutschland) verwenden. Bei diesem Verfahren wurden 6 Mikroliter extrahierte DNA zu 10 Mikrolitern Verstärkermischungen (A und B) und einer einzelsträngigen Sonde gegeben, die Farbe emittierte, wenn sich HSV-DNA in der Nähe befand (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Deutschland). Die gefärbte Sonde wurde dann mit einem Fluorocycler® erhitzt und die Intensität der emittierten Farbe wurde dann gemessen, während die Temperatur anstieg. Die herpetischen Nukleotidsequenzen haben unterschiedliche Schmelzpunkte, die als Kurven aufgetragen sind. Die Sequenzdetektorsoftware interpretierte das Vorhandensein oder Fehlen von Peaks der Schmelzpunkte entsprechend der HSV-2-DNA, was positive bzw. negative Ergebnisse ergab (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Deutschland). Die bewerteten Nebenwirkungen des Arzneimittels umfassten : Sehstörungen, Schwindel, Schläfrigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Empfindlichkeit gegenüber Sonnenlicht, Überempfindlichkeitsausschlag, Fieber, Halluzinationen und Blut im Urin. Die anderen bewerteten Effekte waren abnormale Spiegel von Hämoglobin, Leber-Alanin-Transferase und Kreatinin zum Zeitpunkt des vorzeitigen Membranbruchs oder 38 Wochen.

Die unabhängigen Variablen umfassten soziodemografische Merkmale (Alter, Familienstand, höchster Spiegel) der erreichten Bildung, des Berufs und der Gleichheit); geburtshilfliche Anamnese wie die Vorgeschichte eines vorzeitigen Membranbruchs, der HIV-Status, der aus vorgeburtlichen Krankenhausunterlagen und gleichzeitiger Candidiasis und Trichomonas vaginalis ermittelt wurde Die Daten wurden von Hebammen, die in den Forschungsverfahren geschult waren, gesammelt und auf von Interviewern verwalteten Fallberichtsformularen für die eingeschriebenen Teilnehmer aufgezeichnet. HIV-Serostatus wurde aus den vorgeburtlichen Aufzeichnungen erhalten. Eine geburtshilfliche Untersuchung wurde durchgeführt, gefolgt von einer Beckenuntersuchung, und dann wurden zwei Vaginalabstriche auf Candidiasis und Trichomonas vaginalis abgenommen. Vier Milliliter Blut wurden für Nierenfunktion, Leberfunktionen und vollständiges Hämogramm entnommen.

Studienbesuche wurden nach 32, 36, 38 Wochen und nach der Entbindung durchgeführt. Der 32-wöchige Besuch dauerte 4 Wochen nach der Einschreibung und diente als routinemäßige Schwangerschaftsvorsorge gemäß den Richtlinien des Gesundheitsministeriums und zum Nachfüllen von Studienmedikamenten mit ähnlichem Zufallscode. Bei dem 36-wöchigen Besuch wurde Folgendes durchgeführt: Schwangerschaftsvorsorge, Überprüfung nach Abschluss des randomisierten Interventionsstudienzeitraums und Verabreichung von routinemäßig unterdrückendem Aciclovir. Während der Besuche nach 32 und 36 Wochen wurde die Einhaltung von Medikamenten und Beschwerden bewertet. Die Compliance wurde anhand eines Selbstberichts über die Dauer der Einnahme der Studienmedikation gemessen. Darüber hinaus wurden alle Begleitmedikamente notiert und dokumentiert. Darüber hinaus wurden relevante Untersuchungen durchgeführt. Alle Patienten erhielten Eisen und Folsäure zur oralen Einnahme. Darüber hinaus wurde Sulphadoxin / Pyrimethamin (FansidarTM) zur Vorbeugung von Malaria gemäß den Richtlinien des Gesundheitsministeriums von Uganda (Grundlegende Richtlinien für die klinische Versorgung von Müttern und Neugeborenen in Uganda, Juli 2009) verabreicht. Für alle Teilnehmer wurde bei jedem Besuch eine relevante Dokumentation erstellt.

Die Frauen, die PROM entwickelten, erhielten Antibiotika und wurden gemäß dem Protokoll des Krankenhauses behandelt, das an das Protokoll der Society of Geburtshelfer und Gynäkologen für Kanada angepasst war. Beschwerden über Fieber und abnormalen Vaginalausfluss wurden 24 und 72 Stunden nach der Entbindung bewertet. Darüber hinaus wurden der Tod des Fötus, das niedrige Geburtsgewicht, der Apgar-Score und die Aufnahme in die Spezialstation für Neugeborene auf den entsprechenden Formularen erfasst. Wir nahmen nach 38 Wochen / oder vorher Zervixabstriche für die HSV-2-DNA-PCR, wenn der Teilnehmer eine vorzeitige Entbindung oder einen Membranbruch bekam. Für die Frauen, die den 38-wöchigen Besuch verpasst haben, haben wir den Zervixabstrich jederzeit gemacht, wenn sie zur Wehen kamen. Die vollständigen Hämogramm-, Nieren- und Leberfunktionstests wurden beim Abschlussbesuch wiederholt. Alle Beschwerden wurden auf einem Formular für unerwünschte Ereignisse aufgezeichnet. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SAEs) waren vorbestimmt als: Aufnahme des Babys in die Neugeborenenstation für mehr als 24 Stunden, Tod des Fötus sowie Rückübernahme der Mutter während des Wochenbettes oder des Todes der Mutter.Die SAEs sollten in einer schwerwiegenden nachteiligen Form aufgezeichnet werden, aber wir bekamen keine. Alle Medikamente, die verschrieben und an die Teilnehmer abgegeben wurden, wurden in das begleitende Medikamentenprotokoll aufgenommen.

Datenmanagement, Qualitätskontrolle und statistische Analyse

Alle Forschungsassistenten hatten eine Schulung in ethischem Verhalten von Forschung, Einwilligungsverfahren und Datenerfassung eine Woche vor der Studie. Es gab auch wöchentliche Studientreffen, um den Fortschritt der Einschreibung und die Herausforderungen zu überprüfen. Bei Bedarf wurde eine entsprechende Auffrischungsschulung durchgeführt. Die Fragebögen wurden pilotiert. Akkreditierte Laboratorien wurden für Studienuntersuchungen verwendet. Die Daten wurden täglich vom forschenden Arzt und vom Principal Investigator auf Vollständigkeit überprüft. Anfragen wurden täglich gestellt und gelöst. Die doppelte Dateneingabe erfolgte mit dem Programm EPI-INFO. Die Daten wurden dann zur Analyse in STATA Version 12 (Stata Corp., College Station, TX, USA) exportiert.

Ein unabhängiges Daten- und Sicherheitsüberwachungsgremium (DSMB) wurde eingerichtet, um die Sicherheit und den Fortschritt der Daten zu überwachen Versuch. Wenn ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis (mütterliche oder fetale Rückübernahme oder Tod) eintrat, sollte es innerhalb von 24 Stunden dem DSMB und dann dem HDREC und dem UNCST gemeldet werden. Keiner der Teilnehmer berichtete über ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis, daher wurden keine SAE-Berichte erstellt.

Zwischenanalyse und Überprüfung durch das DSMB

Zwischenanalyse wurde durchgeführt, als wir Daten für 30% gesammelt hatten der Stichprobengröße (60 Teilnehmer). Es gab keine Berichte über schwerwiegende unerwünschte Ereignisse in beiden Armen. Es gab keine Unterschiede im Aciclovir-Arm im Vergleich zum Kontrollarm in Bezug auf unerwünschte Ergebnisse, so dass die Studie bis zum Abschluss fortgesetzt werden konnte.

Die Absicht, die Analyse zu behandeln, wurde verwendet. Alle randomisierten Teilnehmer wurden in die Analyse einbezogen und in der Gruppe, der sie zugeordnet waren, beibehalten. Der primäre Endpunkt war die Entwicklung eines Membranbruchs nach 36 Wochen.

Beschreibende Statistik

Kategoriale Daten für Interventions- und Placebogruppen wurden als Anzahl und Proportionen zusammengefasst, während kontinuierliche Variablen wie das Alter zusammengefasst wurden unter Verwendung von Mittelwert und Standardabweichungen.

Bivariate Analyse

Es wurde ein Vergleich zwischen den Interventionsgruppen und der Placebogruppe auf der Grundlage der Grundlinienmerkmale durchgeführt. Die Berechnung und der Vergleich der Inzidenz von PROM nach 36 abgeschlossenen Wochen im Aciclovir-Placebo-Arm wurden unter Verwendung von Risikoverhältnissen durchgeführt, und die Signifikanz der Risikoverhältnisse wurde anhand der p-Werte und 95% -Konfidenzintervalle bewertet.

Die Berechnung und der Vergleich des Prozentsatzes der Patienten, die sekundäre Endpunkte in der Interventionsgruppe und der Placebogruppe entwickelten, erfolgte unter Verwendung von Risikoverhältnissen, und die Signifikanz der Risikoverhältnisse wurde anhand der p-Werte und der 95% -Konfidenzintervalle bewertet.

Ethische Überlegungen

Die ethische Genehmigung für das Studienprotokoll, die Fallberichtformulare und die Einverständniserklärungen wurde vom Forschungs- und Ethikausschuss der Medizinischen Fakultät der Makerere University und dem Uganda National Council of Science eingeholt und Technologie (Zulassungsnummer HS 1413). Wir haben die schriftliche Einverständniserklärung aller Teilnehmer eingeholt, die überprüft und eingeschrieben wurden. Alle Teilnehmer hatten eine Gesundheitserziehung zur HSV-2-Prävention. Alle Teilnehmer, die die 36. Schwangerschaftswoche erreichten, erhielten Aciclovir, um zu verhindern, dass ihre Babys perinatal HSV-2 erwerben. Die gesammelten Daten enthielten vertrauliche Informationen zu sexuellen Praktiken, so dass die Vertraulichkeit aller Studiendokumentationen gewahrt wurde. Die Aufzeichnungen wurden unter Doppelschloss und Schlüssel gestellt. Die Daten trugen Initialen der Teilnehmer und keine Namen.