Hypertonie ist eine weit verbreitete Erkrankung mit einem schwerwiegenden Zusammenhang Risiko für kardiovaskuläre (CV) Morbidität und Mortalität. Die Mehrheit der Patienten mit Bluthochdruck benötigt mehr als ein blutdrucksenkendes Mittel, um die von den Richtlinien empfohlenen Blutdruckziele (BP) zu erreichen und aufrechtzuerhalten. Die Ermittlung der am besten geeigneten Kombinationstherapie für jeden Patienten anhand individueller Risikofaktoren und Komorbiditäten ist wichtig für das Risikomanagement. Zunehmend sind Einzelpillen-Kombinationen (SPCs) verfügbar, die zwei oder mehr blutdrucksenkende Mittel mit komplementären Wirkmechanismen enthalten. Diese bieten potenzielle Vorteile, einschließlich einer Vereinfachung der Behandlungsschemata, einer bequemeren Arzneimittelverabreichung und reduzierten Gesundheitskosten. Hinweise aus Metaanalysen haben gezeigt, dass die Verwendung von blutdrucksenkenden SPCs im Vergleich zu entsprechenden Kombinationen aus freien Arzneimitteln mit einer signifikant höheren Rate an Medikamenteneinhaltung und potenziellen Vorteilen in Bezug auf Blutdruckverbesserungen und Nebenwirkungen verbunden ist. Eine große retrospektive Datenbankstudie eines Angiotensin-II-Rezeptorblockers (ARB) plus eines Kalziumkanalblockers (CCB) in SPCs mit zwei Wirkstoffen hat auch eine höhere Adhärenz im Vergleich zu den entsprechenden ARB / CCB-Regimen mit freien Pillen gezeigt. Die Einhaltung der Behandlung ist ein wichtiges Thema für eine chronische Erkrankung wie Bluthochdruck. Eine Verbesserung der Einhaltung wird voraussichtlich zu besseren langfristigen klinischen Ergebnissen führen, einschließlich eines verringerten Lebenslaufs und einer verringerten Nierenmorbidität / -mortalität. In dieser Übersicht werden die Auswahl der Wirkstoffe für die Kombinationstherapie mit SPCs mit zwei Wirkstoffen und die Gründe für die Verwendung bestimmter Kombinationen bei Patienten mit Bluthochdruck und Nierenfunktionsstörungen berücksichtigt.

Warum sollte eine frühzeitige Kombinationstherapie in Betracht gezogen werden?

Weltweite Richtlinien empfehlen eine Kombinationstherapie als Erstbehandlungsoption für Bluthochdruck, der wahrscheinlich nicht unter Monotherapie kontrolliert werden kann (z. B. 20/10 mmHg über dem Ziel-BP), da nachweislich nur eine Minderheit der Patienten die BP-Ziele erreichen und aufrechterhalten wird auf Monotherapie. Die kürzlich erfolgte Neubewertung der europäischen Leitlinien empfahl auch die bevorzugte Verwendung von SPCs zur Verbesserung der Einhaltung.

Es gibt eine Reihe zwingender Gründe, warum eine frühe Kombinationstherapie bei Patienten mit Bluthochdruck angewendet werden sollte (Tabelle 1). einschließlich mangelnder Wirksamkeit bei der Monotherapie, besserer Blutdruckkontrolle und Abschwächung der mit der monotherapeutischen Behandlung verbundenen Nebenwirkungen. Darüber hinaus können hypertensive Patienten mit Komorbiditäten wie Nierenerkrankungen von zusätzlichen Wirkungen mehrerer blutdrucksenkender Mittel profitieren, die über die mit der Senkung des Blutdrucks verbundenen hinausgehen.

Was sind die bevorzugten Wirkstoffklassen für Kombinationsschemata?

Eine Reihe von meist blutdrucksenkenden SPCs mit zwei Wirkstoffen ist verfügbar. Bevorzugte Wirkstoffklassen für Kombinationsschemata zielen auf das Renin-Angiotensin-System (RAS) ab, wie ARBs und Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) -Hemmer, CCBs und Diuretika, wobei die Auswahl von einzelnen Patientenfaktoren abhängt, einschließlich zusätzlicher CV-Risikofaktoren und Komorbiditäten. Beispielsweise wird bei Patienten mit Diabetes und hochnormalem Blutdruck oder offener Hypertonie, die zusammen ein höheres Risiko für Nierenschäden bergen, eine Kombinationstherapie mit einem RAS-Blocker bevorzugt, da diese Mittel eine überlegene Schutzwirkung gegen die Einleitung und das Fortschreiten der Nephropathie bieten. Bei Patienten mit Nierenerkrankungen sollte die blutdrucksenkende Therapie auf eine Reihe von Markern für das Nieren- (und CV-) Risiko abzielen, wie Serumkreatinin, Urinalbumin: Kreatinin-Verhältnis, Mikroalbuminurie und Proteinurie, üblicherweise durch RAS-Blockade, um und zu reduzieren Verlangsamung des Fortschreitens zu Nierenerkrankungen im Endstadium (ESRD) und CV-Ereignissen. Insbesondere die Mikroalbuminurie ist ein Marker für das globale CV-Risiko und tritt häufig bei Patienten mit Bluthochdruck auf. Mehrere Positionsangaben empfehlen auch eine kombinierte Therapie mit RAS-Blockern. Die American Society of Hypertension gab an, dass RAS-Blocker in Kombination mit einem Diuretikum oder CCB bevorzugt werden, wobei SPCs anstelle von getrennten Wirkstoffen bevorzugt werden, wenn die Bequemlichkeit alle anderen Überlegungen überwiegt. Darüber hinaus empfiehlt die Internationale Gesellschaft für Bluthochdruck bei Schwarzen (IHSB) eine RAS-Blocker-Diuretikum- oder CCB-Kombination bei Patienten mit einem Blutdruck > 15/10 mmHg über dem Ziel.Die IHSB-Leitlinien erstrecken sich gegebenenfalls auf die Empfehlung einer Kombination mit CCB gegenüber Diuretika (in Abwesenheit von Ödemen und / oder Volumenüberlastungszuständen), da die harten klinischen Ergebnisse überlegen sind.

Aufgrund der CV- und Nierenschutzwirkung von RAS Inhibitoren, Dual-RAS-Blockade wird derzeit untersucht, dh ACE-Inhibitoren, ARB-Kombinationen und direkte Renininhibitor (DRI) -Kombinationen. Studien zur doppelten RAS-Blockade bei Hochrisikopatienten haben jedoch gemischte Ergebnisse geliefert, und aktuelle Erkenntnisse stützen diesen therapeutischen Ansatz nicht. SPCs, die einen ARB enthalten, können gegenüber solchen, die ACE-Hemmer enthalten, bevorzugt werden. ARBs haben eine überlegene Verträglichkeit gegenüber ACE-Hemmern, die den Abbau von Bradykinin hemmen und zu nachteiligen Wirkungen wie trockenem Husten und Angioödem führen. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Behandlung mit ARBs mit signifikant niedrigeren Raten von Husten und Angioödemen im Vergleich zu ACE-Hemmern verbunden ist. Darüber hinaus werden ARBs (insbesondere Telmisartan) bei Patienten, die ACE-Hemmer nicht vertragen, gut vertragen. Aufgrund ihrer überlegenen Verträglichkeit können ARBs mit einer höheren Adhärenzrate als ACE-Hemmer assoziiert sein. In einer großen Kohorte von Patienten in Italien war die Rate des Absetzens der anfänglichen einzelnen blutdrucksenkenden Arzneimittelbehandlung bei ARBs im Vergleich zu ACE-Hemmern niedriger (Hazard Ratio, 0,92; 95% -Konfidenzintervall, 0,90-0,94).

Zusätzlich zur Erhöhung der BP-senkenden Wirkung von Thiaziden und CCBs kann die Zugabe eines RAS-Inhibitors dazu beitragen, die ungünstigen metabolischen Nebenwirkungen der Thiazid-Monotherapie und des CCB-induzierten peripheren Ödems abzuschwächen. CCB-induziertes peripheres Ödem, das am wahrscheinlichsten bei Dihydropyridin-Calcium-Antagonisten auftritt, wird durch erhöhten Kapillardruck und -fluss verursacht, was zu erhöhter Permeabilität und Flüssigkeitshyperfiltration führt. Es scheint durch postkapilläre Dilatation und Normalisierung des durch RAS induzierten hydrostatischen Drucks aufgehoben zu werden Blocker. Obwohl die Abschwächung des CCB-induzierten Ödems möglicherweise nicht so groß ist wie bei ACE-Inhibitoren, sind ARBs aufgrund ihrer überlegenen Verträglichkeit möglicherweise immer noch die bevorzugte Wahl für RAS-Inhibitoren. Zusätzlich zur Bereitstellung einer überlegenen Verträglichkeit gegenüber ACE-Inhibitoren Klinische Studien haben auch gezeigt, dass die ARBs, insbesondere Telmisartan, am frühen Morgen sowie in den Zeiträumen von 24 Stunden, Morgen, Tag und Nacht eine überlegene Senkung des Blutdrucks gegenüber ACE-Hemmern bewirken.

Hyperlipidämie ist eine weitere häufige Erkrankung bei hypertensiven Patienten. Klinische Daten zeigen, dass ARBs keinen Einfluss auf den Lipidstoffwechsel haben und daher bei Patienten mit Hyperlipidämie sicher angewendet werden können, was ihre Auswahl in der kombinierten Therapie für eine breite Patientenpopulation unterstützt. In Bezug auf die Sicherheit deutete eine Analyse darauf hin, dass ARBs mit einem geringen Risiko für Lungenkrebs verbunden sein könnten. Vollständigere Analysen der aktuellen Daten haben diese Aussage jedoch widerlegt.

Schließlich gibt es eine Fülle von Daten, die die Verwendung von ARBs bei Diabetikern unterstützen, was die Gründe für die Auswahl dieser Wirkstoffklasse für die kombinierte Behandlung in Diabetiker mit Nierenfunktionsstörung. ARBs und ACE-Hemmer gelten bei Patienten mit Typ-II-Diabetes mellitus (T2DM) mit Mikroalbuminurie als gleichwertig. Bei Patienten mit T2DM mit Proteinurie und / oder Niereninsuffizienz werden ARBs empfohlen, da randomisierte kontrollierte Studien gezeigt haben, dass ARBs das Fortschreiten der Nephropathie bei diesen Patienten verzögern. Darüber hinaus legen klinische Daten nahe, dass ARBs die Entwicklung von Diabetes bei Risikopatienten verzögern und daher CV-Ereignisse bei Hochrisikopatienten verhindern können.

Der andere zu berücksichtigende RAS-Blocker ist Aliskiren, ein direkter Renininhibitor. SPCs, die Aliskiren mit einem CCB oder Diuretikum umfassen, sind ebenfalls erhältlich. Die Daten legen nahe, dass DRIs und herkömmliche RAS-Inhibitoren ein ähnliches Maß an Blutdruckkontrolle ausüben. Im Gegensatz zu ACE-Hemmern und ARBs liegen derzeit nur sehr begrenzte Daten zur Wirkung von Aliskiren auf den Lebenslauf und die Nierenergebnisse vor. Die ALiskiren-Studie bei Typ-2-Diabetes unter Verwendung von ALTITUDE-Studien (CarDio-Renal Endpoints) zielte darauf ab, die Wirksamkeit von Alikiren bei der Reduzierung von CVr- und Nierenereignissen bei Patienten mit T2DM zu bewerten. Sie wurde jedoch aufgrund mangelnder Wirksamkeit und erhöhter Nebenwirkungen, wie z als nicht tödlicher Schlaganfall, Nierenkomplikationen, Hyperkaliämie und Hypotonie. Laufende Studien werden hoffentlich diese dringend benötigten Daten liefern. Da es derzeit nur wenige Belege für die Verwendung von DRI bei dieser Patientenpopulation gibt, werden wir in dieser Übersicht nicht weiter darauf eingehen.

Was sind die bevorzugten Partner für ARB-basierte Kombinationen und warum könnte Telmisartan bevorzugt sein? ARB-Wahl?

Die meisten derzeit in Europa verfügbaren ARB-basierten SPCs kombinieren einen ARB entweder mit dem Thiaziddiuretikum Hydrochlorothiazid (HCTZ) oder dem CCB-Amlodipin (Tabelle 2).Eine Reihe klinischer Studien hat die überlegene blutdrucksenkende Wirksamkeit von ARB / HCTZ-Kombinationen und ARB / CCB-Kombinationen im Vergleich zur Monotherapie gezeigt.

Derzeit werden acht ARBs für Bluthochdruck vermarktet: Azilsartan, Candesartan , Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Olmesartan, Telmisartan und Valsartan. Aufgrund ihrer molekularen Unterschiede zeigen diese Mittel erhebliche Unterschiede in ihren pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Eigenschaften, die wahrscheinlich die klinische Wirksamkeit beeinflussen. Diese Unterschiede beziehen sich auf Lipophilie, Verteilungsvolumen, Bioverfügbarkeit, Biotransformation, Plasma-Halbwertszeit, Rezeptoraffinität und Verweilzeit sowie Elimination. Die lang anhaltenden blutdrucksenkenden Wirkungen von Telmisartan im Vergleich zu anderen ARBs sind wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass dieses Mittel die längste Plasmaeliminationshalbwertszeit von ungefähr 24 Stunden (Tabelle 3) sowie die höchste Affinität für den AT1-Rezeptor aufweist. Als das lipophilste der ARBs weist Telmisartan auch das höchste Verteilungsvolumen auf, was das Eindringen von Gewebe / Organen erleichtert (Tabelle 3). Darüber hinaus kann Telmisartan als partieller Agonist von Peroxisom-Proliferator-aktiviertem Rezeptor-Gamma bei Patienten mit Insulinresistenz und Glukoseintoleranz sowie Bluthochdruck Vorteile bieten. Diese einzigartigen Eigenschaften von Telmisartan manifestieren sich in einer Reihe klinischer Vorteile wie einer lang anhaltenden Blutdruckkontrolle und einem CV-Schutz. Folglich wurde Telmisartan als Goldstandardbehandlung identifiziert und als bevorzugte ARB-Behandlungsoption empfohlen. Darüber hinaus wurde Telmisartan als wichtige therapeutische Option für Typ-2-Diabetes-Patienten bei der Optimierung des Lebenslaufs und der Nierenprävention anerkannt. Diese Vermerke nominieren Telmisartan als bevorzugte ARB-Wahl in der Kombinationstherapie.

Mehrere Studien haben die Überlegenheit von Telmisartan im Vergleich zu anderen ARBs hinsichtlich der 24-Stunden-Senkung des Blutdrucks gezeigt, insbesondere in der frühen Morgenperiode. Wenn ein Glättungsindex verwendet wurde, um die 24-Stunden-blutdrucksenkende Wirksamkeit mehrerer Wirkstoffe zu bewerten, hatte Telmisartan 80 mg einen signifikant höheren Glättungsindex als die ARBs Losartan und Valsartan und der ACE-Hemmer Ramipril und war mit Amlodipin vergleichbar. Telmisartan senkt effektiv den Blutdruck, wenn es allein oder in Kombination mit HCTZ oder Amlodipin angewendet wird. Telmisartan / HCTZ hat bei Patienten mit essentieller Hypertonie eine Überlegenheit gegenüber Losartan / HCTZ in Bezug auf den ambulanten 24-Stunden-Blutdruck gezeigt, einschließlich einer blutdrucksenkenden Wirkung während der letzten 6 Stunden des Dosierungsintervalls. In der Studie von Micardis® bei adipösen / übergewichtigen Typ-II-Diabetikern mit Hypertonie (SMOOTH®) zeigte Telmisartan / HCTZ eine signifikant stärkere Verringerung des mittleren ambulanten Blutdrucks über das gesamte 24-Stunden-Dosierungsintervall und während der letzten 6 Stunden im Vergleich zu Valsartan / HCTZ. In zwei großen, placebokontrollierten Studien zeigte Telmisartan / HCTZ auch bei Patienten mit Hypertonie im Stadium 1 und 2 eine blutdrucksenkende Überlegenheit gegenüber Valsartan / HCTZ.

Bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung liegen nur begrenzte Daten zur Wirksamkeit von vor Telmisartan / HCTZ im Vergleich zu Placebo, Telmisartan-Monotherapie oder anderen ARB-basierten Kombinationen. Die Studie zu Diabetikern, die Telmisartan und EnalaprIL (DETAIL®) ausgesetzt waren, in der mehr als 80% der eingeschlossenen Patienten eine Mikroalbuminurie hatten, bestätigte die Wirksamkeit von Telmisartan in Kombination mit einem Diuretikum. Die Umstellung von Patienten mit schlecht kontrollierter Hypertonie und leichter bis mittelschwerer chronischer Nierenerkrankung von hochdosierten ARBs auf Telmisartan 40 mg / HCTZ 12,5 mg führte zu zusätzlichen Blutdrucksenkungen und einer verringerten Proteinausscheidung im Urin, was darauf hindeutet, dass die Kombination bei dieser Patientenpopulation wirksam ist. Telmisartan / HCTZ hat ebenfalls eine ausgezeichnete Verträglichkeit gezeigt. Eine retrospektive Sicherheitsanalyse von 50 Studien, in denen Telmisartan entweder als Monotherapie oder in Kombination mit HCTZ bewertet wurde, bestätigte, dass die Zugabe von HCTZ keinen negativen Einfluss auf das ausgezeichnete Verträglichkeitsprofil von Telmisartan hatte, das mit Placebo vergleichbar ist. Ähnliche Verträglichkeitsprofile wurden für andere ARB / HCTZ-Kombinationen berichtet.

Studien haben auch die therapeutischen Vorteile der kombinierten Therapie mit Telmisartan und Amlodipin gegenüber den Monotherapien beim Erreichen und Aufrechterhalten von BP-Zielen bei hypertensiven Patienten bestätigt. Die Subgruppenanalyse einer Studie, die bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Hypertonie durchgeführt wurde, zeigte, dass die Kombination aus Telmisartan und Amlodipin bei Patienten mit leichter Niereninsuffizienz eine Verringerung des mittleren systolischen Blutdrucks (SBP) / diastolischen Blutdrucks von bis zu -25,7 / -19,5 mmHg ergab Beeinträchtigung (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate ≥ 60 ml / min / 1.73 m2) und -26,5 / -20,8 mmHg bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Nierenfunktionsstörung (geschätzte GFR < 60 ml / min / 1,73 m2). Das BP-Ziel von < 140/90 mmHg wurde bei bis zu 76,6% der Patienten mit leichter Nierenfunktionsstörung und bei bis zu 75,0% der Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Nierenfunktionsstörung erreicht. In einer separaten 8-wöchigen, randomisierten Doppelblindstudie bei Patienten mit T2DM und Hypertonie im Stadium 1 oder 2 (SBP > 150 mmHg) war die Telmisartan / Amlodipin-Kombination als initial überlegen Therapie im Vergleich zu Amlodipin 10 mg. Das BP-Ziel von 140/90 mmHg wurde von 71,4% der mit Telmisartan / Amlodipin SPC behandelten Patienten erreicht, verglichen mit 53,8% der mit 10 mg Amlodipin allein behandelten Patienten. Für das strengere BP-Ziel von ≤ 130/80 mmHg betrugen diese Raten 36,4% und 17,9% für die 10-mg-Telmisartan / Amlodipin- und Amlodipin-Gruppe.

Zusätzlich zu den vorteilhaften BP-Ergebnissen Es wurde gezeigt, dass die Zugabe von Telmisartan die Inzidenz von durch Amlodipin induzierten peripheren Ödemen verringert. Es wird angenommen, dass dieser Effekt durch die Verringerung der CCB-induzierten Nierenhyperfiltration und Proteinurie vermittelt wird – in einer kürzlich durchgeführten klinischen Studie, in der bei den mit a behandelten Patienten eine 70% ige Abnahme des Urinalbumin-Kreatinin-Verhältnisses (UACR) beobachtet wurde Kombination von Telmisartan und Amlodipin im Vergleich zur Amlodipin-Monotherapie (Abbildung 1).

Was ist die bevorzugte Kombinationstherapie für Patienten mit Nierenfunktionsstörung?

RAS Blocker sind die empfohlene Behandlungsmethode für Patienten mit Nierenfunktionsstörungen. Bei hypertensiven Patienten mit Anzeichen einer Nierenschädigung sollte der Arzt aus Verträglichkeitsgründen die Verwendung einer ARB-basierten SPC in Betracht ziehen. Die Auswahlmöglichkeiten sind zahlreich, führen jedoch häufig zu einer Auswahl zwischen ARB / CCB und ARB / HCTZ, und es ist daher ratsam, die Evidenz für diese beiden Kombinationstypen bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion zu berücksichtigen.

In einer randomisierten, offenen Studie, in der die Albuminausscheidung im Urin in verglichen wurde 207 hypertensive Patienten während der Behandlung mit dem ARB Olmesartan im Kamm Ination mit entweder HCTZ oder CCB, Azelnidipin, ARB / HCTZ verringerte die UACR signifikant mehr. Dies war eindeutig mit einer stärkeren Verringerung des nächtlichen SBP verbunden, was darauf hindeutet, dass die unterschiedlichen Niereneffekte auf Unterschiede bei der Senkung des Blutdrucks zurückzuführen sind. In der Studie zur Vermeidung kardiovaskulärer Ereignisse durch Kombinationstherapie bei Patienten mit systolischer Hypertonie (ACCOMPLISH) mit 11.506 Patienten war die Behandlung mit dem ACE-Hemmer Benazepril in Kombination mit Amlodipin mit einer signifikanten Risikoreduktion für das Fortschreiten der Nierenerkrankung sowie mit einer CV-Erkrankung verbunden Ereignisse im Vergleich zu Benazepril / HCTZ bei hypertensiven Patienten mit hohem Risiko für CV-Ereignisse. In der Tat zeigten 2,0% der Patienten ein Fortschreiten der chronischen Nierenerkrankung in der Benazepril / Amlodipin-Gruppe im Vergleich zu 3,7% in der Benazepril / HCTZ-Gruppe (HR, 0,52; 95% CI, 0,41-0,65; p < 0,0001). Rund 18% der an der ACCOMPLISH-Studie teilnehmenden Patienten hatten eine geschätzte GFR von < 60 ml / min / 1,73 m2, was auf eine Nierenerkrankung hindeutet, und 6,1% hatten eine Nierenerkrankung basierend auf Serumkreatininspiegel oder das Vorhandensein von Makroalbuminurie. Es ist unwahrscheinlich, dass die Unterschiede in den renoprotektiven Wirkungen der beiden Kombinationen auf Unterschiede im Grad der Blutdruckkontrolle zurückzuführen sind, da die ambulante 24-Stunden-Blutdruckkontrolle in beiden Behandlungsarmen vergleichbar war. Die signifikant stärkeren renoprotektiven Wirkungen des RAS-Blockers in Kombination mit Amlodipin anstelle von HCTZ sind eher auf die metabolischen oder hämodynamischen Eigenschaften der spezifischen Kombination zurückzuführen.

Die Ansicht, dass Thiaziddiuretika die GFR verringern und eine geringere Wirksamkeit bei der Eine Nierenfunktionsstörung kann auch die Wirksamkeit und das renoprotektive Ergebnis einer kombinierten Therapie beeinflussen. Folglich werden bei Patienten mit ESRD / Proteinurie eher Schleifendiuretika als Thiaziddiuretika empfohlen, da sie die Diurese bei niedrigeren GFRs leichter erhöhen.

Diese Ergebnisse legen nahe, dass ein RAS-Blocker in Kombination mit einem CCB anstelle von HCTZ kann die Kombination der Wahl für hypertensive Patienten mit hohem CV-Risiko sein, wie z. B. Patienten mit koronarer Herzkrankheit mit oder ohne stabile Angina pectoris, Patienten mit einem metabolischen Risikoprofil (z. B. Diabetes, Fettleibigkeit oder metabolisches Syndrom) und insbesondere Patienten mit Nierenerkrankungen .Darüber hinaus sollte beachtet werden, dass einige Daten darauf hindeuten, dass Thiaziddiuretika die Glukosehomöostase beeinträchtigen können und dass die Behandlung im Vergleich zu anderen Antihypertensiva mit einer höheren Inzidenz von Diabetes verbunden ist. Darüber hinaus war die Behandlung mit Olmesartan / Amlodipin im Vergleich zu Olmesartan / HCTZ mit vorteilhaften metabolischen und entzündlichen Wirkungen und einem geringeren Risiko für neu auftretenden Diabetes bei nicht-diabetischen Patienten mit metabolischem Syndrom verbunden. Diese Daten bestätigen den Vorschlag, dass ARB / CCB-Kombinationen eine bevorzugte Behandlungskombination sein könnten, insbesondere bei Patienten mit begleitenden Stoffwechselstörungen wie Diabetes.

Die renoprotektiven Wirkungen von ARBs und ACE-Hemmern werden über ihre Fähigkeit vermittelt Blockieren Sie die RAS-Aktivität. Dies macht RAS-Blocker zur Behandlung der Wahl bei Patienten mit diabetischer Nierenerkrankung und nicht-diabetischer Nierenerkrankung mit Proteinurie. Für die ARBs gab es Hinweise auf Leitlinienempfehlungen aus einer Reihe klinischer Studien (vorwiegend bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung), in denen gezeigt wurde, dass ARBs unabhängig von ihren blutdrucksenkenden Wirkungen renoprotektiv sind (Tabelle 4). Beispielsweise zeigte das IRbesartan bei Patienten mit Typ-II-Diabetes und MicroAlbuminuria (IRMA2) -Studie, dass Irbesartan, das anderen blutdrucksenkenden Mitteln zugesetzt wurde, die Entwicklung einer diabetischen Nephropathie bei hypertensiven Patienten mit T2DM und anhaltender Mikroalbuminurie verhindern kann. Auch bei Patienten mit T2DM zeigte die Irbesartan-Studie zur diabetischen Nephropathie (IDNT), dass Irbesartan das Risiko eines kombinierten primären Endpunkts einer Verdoppelung von Serumkreatinin, ESRD oder Tod im Vergleich zu Placebo und Amlodipin signifikant verringerte. Losartan zeigte auch renoprotektive Wirkungen in der Angiotensin-II-Antagonist-Losartan-Studie (RENAAL). Darüber hinaus zeigte die MicroAlbunuria-Reduktion mit VALsartan (MARVAL) eine stärkere Verringerung der Albuminausscheidungsrate im Urin mit Valsartan als mit Amlodipin bei gleicher Blutdrucksenkung.

Bei hypertensiven Patienten hat Telmisartan renoprotektive Wirkungen gezeigt. In der DETAIL®-Studie war Telmisartan dem ACE-Hemmer Enalapril bei der Bereitstellung einer langfristigen Renoprotektion, gemessen anhand der Änderung der GFR bei Patienten mit T2DM, nicht unterlegen. Die Untersuchung der Wirksamkeit von TelmIsartan gegenüber VALsartan bei hypertensiven Typ-II-DIabetikern mit offener Nephropathie (VIVALDI®) zeigte, dass Telmisartan und Valsartan bei T2DM-Patienten mit offener Nephropathie ähnliche Renoprotektionsniveaus zeigten, gemessen anhand von Veränderungen der 24-Stunden-Proteinausscheidung im Urin Rate, 24-Stunden-Albuminausscheidungsrate im Urin und geschätzte GFR. Im Gegensatz dazu zeigte Telmisartan trotz ähnlicher Blutdrucksenkungen bei hypertensiven T2DM-Patienten mit offener Nephropathie eine überlegene Wirksamkeit bei der Verringerung der Proteinurie im Vergleich zu Losartan.

Telmisartan hat auch bei nicht hypertensiven Patienten Wirksamkeit gezeigt. Basierend auf den Ergebnissen des ONgoing Telmisartan Alone und in Kombination mit der Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET®), bei der 25.620 Patienten mit Gefäßerkrankungen oder Diabetes mit Endorganschäden randomisiert wurden, erhielten sie entweder Telmisartan oder den Referenzstandard-ACE-Hemmer Ramipril. oder eine Kombination der beiden Wirkstoffe, Telmisartan ist der einzige ARB mit einer Indikation zur CV-Prävention unabhängig vom Blutdruck, einschließlich Diabetes-Patienten mit etablierten Endorganschäden wie Nierenerkrankungen. ONTARGET® zeigte, dass die beiden Wirkstoffe das primäre kombinierte Ergebnis von CV-Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Krankenhausaufenthalt aufgrund von Herzinsuffizienz gleichermaßen wirksam reduzierten (relatives Risiko 1,01; 95% CI 0,94-1,09), Telmisartan jedoch besser toleriert als Ramipril. Zuvor hatte Ramipril in der HOPE-Studie (Heart Outcomes Prevention Evaluation) Eigenschaften zur CV-Prävention gezeigt. Hinweise aus der ONTARGET®- und der Telmisartan Randomized AssessmeNt-Studie in ACE-I-Studien mit Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen (TRANSCEND®) unterstützen auch die renoprotektiven Wirkungen von Telmisartan.

Richtlinien empfehlen RAS-Blocker wie ACE Inhibitoren und ARBs als Behandlung der Wahl bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung. Andere blutdrucksenkende Mittel können hinzugefügt werden, wenn der Blutdruck nicht kontrolliert wird. Darüber hinaus unterstützt das Problem der Verträglichkeit und unerwünschter Ereignisse, insbesondere das Auftreten von durch ACE-Hemmer induziertem Husten, die Verwendung von ARBs anstelle von ACE-Hemmern in der Kombinationstherapie bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung.