Q. Vad är en självförsäkrad hälsoplan?

A. En självförsäkrad grupphälsoplan (eller en ”självfinansierad” plan som den också kallas) är en plan där arbetsgivaren tar den ekonomiska risken för att ge sina anställda hälsofördelar. I praktiken betalar självförsäkrade arbetsgivare för varje egenanspråk eftersom de uppstår istället för att betala en fast premie till ett försäkringsbolag, som kallas en helt försäkrad plan. Vanligtvis kommer en självförsäkrad arbetsgivare att inrätta en särskild förvaltningsfond för att öronmärka pengar (företags- och anställdsavgifter) för att betala uppkomna fordringar.

F. Hur många personer får täckning genom självförsäkrade hälsoplaner?

A. Enligt en rapport från 2000 av Employee Benefit Research Institute (EBRI) får cirka 50 miljoner arbetstagare och deras anhöriga förmåner genom självförsäkrade grupphälsoplaner som sponsras av sina arbetsgivare. Detta representerar 33% av de 150 miljoner deltagarna i privata sysselsättningsbaserade planer över hela landet.

Fråga. Varför finansierar arbetsgivare själva sina hälsoplaner?

A. Det finns flera anledningar till att arbetsgivare väljer självförsäkringsalternativet. Följande är de vanligaste orsakerna:

1. Arbetsgivaren kan anpassa planen för att tillgodose de specifika hälso- och sjukvårdsbehoven hos arbetskraften, i motsats till att köpa en ”one-size-fits-all” försäkring policy.
2. Arbetsgivaren upprätthåller kontrollen över hälsoplanreserverna, vilket möjliggör maximal ränteintäkt – inkomst som annars skulle genereras av ett försäkringsbolag genom investering av premiumdollar.
3. arbetsgivaren behöver inte förbetala för täckning och därigenom tillhandahålla förbättrat kassaflöde.
4. Arbetsgivaren är inte föremål för motstridiga statliga sjukförsäkringsregler / förmånmandat, eftersom självförsäkrade hälsoplaner regleras enligt federala lag (ERISA).
5. Arbetsgivaren omfattas inte av statliga sjukförsäkringspremieskatter, som i allmänhet är 2-3 procent av premiens dollarvärde.
6. Arbetsgivaren är fri att ingå avtal med leverantörerna eller leverantörsnätverket som är bäst lämpade för att tillgodose sina anställdas hälsovård

F. Är självförsäkring det bästa alternativet för alla arbetsgivare?

A. Nej. Eftersom en självförsäkrad arbetsgivare tar risken för att betala sjukvårdskostnaderna för sina anställda, måste den ha de ekonomiska resurserna (kassaflödet) för att uppfylla denna skyldighet, vilket kan vara oförutsägbart. Därför kan små arbetsgivare och andra arbetsgivare med dåligt kassaflöde finna att självförsäkring inte är ett genomförbart alternativ. Det bör dock noteras att det finns företag med så få som 25 anställda som upprätthåller livskraftiga självförsäkrade hälsoplaner.

F. Kan självförsäkrade arbetsgivare skydda sig mot oförutsedda eller katastrofala anspråk?

A. Ja. Medan de största arbetsgivarna har tillräckliga ekonomiska reserver för att täcka praktiskt taget alla hälso- och sjukvårdskostnader, köper de flesta självförsäkrade arbetsgivare en så kallad stop-loss-försäkring för att ersätta dem för skadestånd över en viss dollarnivå. Detta är ett försäkringsavtal mellan stop-loss-transportföretaget och arbetsgivaren och anses inte vara en sjukförsäkring som täcker individuella plandeltagare.

F. Vem administrerar anspråk på självförsäkrade grupphälsoplaner?
A. Självförsäkrade arbetsgivare kan antingen administrera anspråken internt eller lägga ut denna tjänst till en tredje parts administratör (TPA). TPA kan också hjälpa arbetsgivare att ställa upp sina självförsäkrade grupphälsoplaner och samordna stoppförlustförsäkring, leverantörsnätverkskontrakt och användningstjänster.

F. Vad sägs om avdrag för löner?

A. Alla betalningar som görs av anställda för deras täckning hanteras fortfarande genom arbetsgivarens löneavdelning. Istället för att skickas till ett försäkringsbolag för premier, hålls avgifterna av arbetsgivaren tills skadestånd förfaller till betalning, eller , om du använder det som reserv, placera i ett skattefritt förtroende som kontrolleras av arbetsgivaren.

F. Vilka lagar måste självförsäkrade grupphälsoplaner uppfylla?

A Självsförsäkrade grupphälsoplaner omfattas av alla tillämpliga federala lagar, inklusive Employee Retirement Income Security Act (ERISA), Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), the Americans with Disabilities Act ( ADA), Graviditetsdiskrimineringslagen, Åldersdiskriminering vid sysselsättningslagen, Civil Rights Act och olika budgetavstämningsrättsakter som TEFRA, Tax Equity and Fiscal Responsibility Act (TEFRA), Deficit Reduction Act (DEFRA) och Economic Recovery Tax Act ( ERT A).