Grekerna och romarna erkände denna felaktighet i argument för tusentals år sedan. Eftersom en händelse följer en annan händelse betyder inte det att den första händelsen orsakade den andra (post hoc ergo propter hoc). Men i samtida medicinska nyheter förstås inte denna logik. Detta felaktiga resonemang är den vanligaste orsaken till falska och vilseledande slutsatser av forskningsresultat som presenteras som medicinska nyheter.
Denna poäng kom jag med våld 1981 när jag var seniorredaktör på JAMA, och jag fick ett telefonsamtal från en vän till mig, Alvan Feinstein, professor vid Yale University. Han diskuterade med mig en publikation i New England Journal of Medicine av Brian MacMahon, professor vid Harvard University. Fallkontrollstudien som MacMahon och hans kollegor hade gjort indikerade att kaffedrickande var associerat med cancer i bukspottkörteln (1). Denna slutsats hade väckt en hel del uppståndelse både i lekmän och medicinska medier. Kommentatorer gick så långt att de förespråkade att folk skulle sluta dricka kaffe på grund av denna risk.
Feinstein berättade för mig att han och hans kollegor på Yale hade analyserat MacMahon-studien och hittat ett antal fördomar som ogiltigförklarade dess slutsats. Han kritiserade användningen av en fallkontrollstudie för att studera en sådan utbredd praxis som kaffedryck och dess koppling till en specifik cancer. Han trodde att kontrollpopulationen, även om vissa egenskaper var väl matchade, var osannolikt att vara helt jämförbar med tanke på de dramatiska skillnaderna mellan individer. Han trodde att en mer rigorös studiedesign som en randomiserad kontrollerad studie eller en kohortstudie skulle ha varit att föredra. Han drog också slutsatsen att en sådan viktig slutsats som orsaken till cancer i bukspottkörteln genom kaffedryck inte borde ha tagits till en sådan allmän framträdande baserat på en enda, ofullständig studie. Och avsaknaden av en övertygande vetenskaplig mekanism genom vilken kaffe kan vara onkogent försvagade sådana epidemiologiska bevis.
Jag föreslog att han skulle skriva upp sina resultat om möjliga fördomar i MacMahon-studien och skicka dem till mig på JAMA för peer granskning och eventuell publicering, vilket han gjorde. Peer review och en analys av artikeln av en expert på statistik var gynnsam och den publicerades i JAMA (2). Det var en del krångel mellan de två grupperna av epidemiologer, men när en annan studie av den möjliga föreningen för kaffe / bukspottkörtelcancer publicerades i New England Journal, och ingen sådan koppling hittades, var de flesta observatörer överens om att resultaten i MacMahon-studien inte var giltig. Tyvärr fanns det ingen offentlig täckning av debatten och dess resolution, så de flesta fortsatte att tro att kaffedrickande kan orsaka cancer i bukspottkörteln. En undersökning visade emellertid att trots att den vanliga missuppfattningen inte påverkades kaffekonsumtionen.
Mina ICC-kollegor rekommenderade mig nyligen att KOL-patienter är förvirrade och störda av de många berättelser de ser i lekmedia om oändliga serier av vanliga beteenden som rapporteras orsaka cancer eller andra negativa resultat. I de flesta fall är detta fallkontrollstudier som tittar på flera faktorer och att hitta små föreningar (tvåfaldig eller mindre ökad risk), och dessa enskilda studier stöds eller valideras inte av ytterligare undersökningar. Att rapportera sådana skrämmande resultat lockar en publik för media i den offentliga sektorn, men dessa berättelser är nästan aldrig vetenskapligt trovärdiga, och det gör patienterna missnöjda. Det har kommit till den punkt där jag rekommenderar att läkare säger till sina patienter att de inte ska tro skrämmande medicinska nyhetsrapporter om de inte kan verifieras. Be patienterna att identifiera källan till rapporten och sedan hjälpa dem att undersöka studien som rapporten baserades på för att identifiera eventuella fel eller begränsningar så att patienterna kan informeras korrekt.
Jag såg nyligen ett exempel på en tvivelaktig förening rapporterad i offentliga och medicinska medier som kom från en trovärdig källa: University of Texas MD Anderson Cancer Center. De fann att en diet med högt glykemiskt index var associerad med att utveckla lungcancer, vilket är ett mycket verkligt problem för KOL-patienter (3). Det var inte förvånande att många av dem fyllde COPD-hjälpwebbplatserna med frågor. Ska de ta bort livsmedel med högt glykemiskt index från kosten? Att granska detaljerna i fallkontrollstudien är lärorikt för hur tveksam information kan bli en viktig nationell källa till medicinsk felinformation.
De ledande nyhetssändningarna och förstasidans rubriker om den glykemiska indexstudien runt om i landet sa , ”Kolhydrater orsakar lungcancer”. Mehmet Oz, en läkare som ofta har kritiserats av medicinska experter och organisationer för att presentera falsk och vilseledande medicinsk information i sitt tv-”hälsoprogram” meddelade att ”Kolhydrater är som cigaretter. De orsakar lungcancer” .
Denna överraskande information togs (felaktigt) från fallkontrollstudien som jämförde lungcancerpatienter med friska kontroller. University of Texas-forskare fann faktiskt ingen signifikant skillnad mellan lungcancerpatienter och kontroller angående deras glykemiska index – ett mått på hur snabbt kolhydraterna de äter höjer blodsockernivån. Men den stora majoriteten av lungcancerpatienter i studien var rökare – den mest kraftfulla riskfaktorn för lungcancer – och även om det inte fanns någon signifikant skillnad mellan deras dieters glykemiska index och kontrollerna, undergruppen av icke-rökare med lungcancer – 10% av det totala – visade sig ha en tvåfaldig ökning av det glykemiska indexet jämfört med kontrollerna. Det högre glykemiska indexet i kosten var också associerat med de rökfria patienter som hade mindre än 12 års utbildning – ett mått på utbildning och socioekonomisk status. Dessutom hade icke-rökare en ökad sannolikhet för att ha en mindre vanlig form av lungcancer – skivepitelcancer – än rökarna.
Studien var en retrospektiv fallkontrollstudie, som är notoriskt föremål för till fel vid återkallelse av tidigare kostintag. Andra begränsningar av studien var att den endast inkluderade icke-spansktalande vita försökspersoner, och det tog inte hänsyn till skillnader i faktorer som diabetes, högt blodtryck och hjärtsjukdom mellan studiepatienter och kontroller. Dessa begränsningar kunde säkert ha förspänt resultaten.
Lungcancerföreningen var bara ett enda fynd i en stor serie av metaboliska jämförelser och eftersom detta är det första förslaget att glykemiskt index och lungcancer är associerade, verkar det olämpligt att dessa komprometterade data ska presenteras som auktoritativa och genomförbara. Ändå föreslog författarna att på grundval av dessa resultat skulle folk undvika mat med högre glykemiskt index som bagels och vitt bröd och istället äta livsmedel med lägre glykemiskt index som pumpernickelbröd och pasta. På grund av deltagarna i studien skulle dessa förslag endast gälla för icke-rökare som inte var spansktalande vita patienter, förutsatt att studien kan upprepas.
Den omfattande nationella publiciteten för dessa preliminära resultat och det olämpliga medicinska receptet från Mehmet Oz om hans kostval baserat på lungcancerhotet var olyckliga händelser för medicin och för patienter. Vi måste komma ihåg Hippokrates perspektiv på läkare som drar slutsatser: ”… erfarenhet är farlig och beslutsvåra.” Nästa gång du ser en studie som ”Blåbär kan öka minnet vid mild kognitiv svikt (4)” kommer du att veta vilka frågor du ska ställa och hur du kan hjälpa dina patienter att hitta sanningen.
