Statiner är en av de stora framgångshistorierna för förebyggande medicin. Omfattande bevis, utmärkt säkerhet och hög effektivitet har resulterat i en exponentiell ökning av recept för statiner, som för närvarande ökar med 30% per år i England. Statiner representerar den största läkemedelskostnaden för NHS (738 miljoner pund (1,1 miljarder euro; 1,4 miljarder dollar) 2004) .1
Cirka 85% av alla statinrecept i England är för simvastatin och atorvastatin, i ungefär lika stora proportioner, vanligtvis vid måttliga eller låga doser (98% simvastatin ordineras vid ≤ 40 mg, 85% atorvastatin vid ≤ 20 mg). I maj 2003 gick det brittiska simvastatinpatenten ut och kostnaden minskade åtta gånger för dosen 40 mg och 20 gånger för dosen 20 mg. Maxpriset på simvastatin 40 mg är nu upp till sex gånger billigare än atorvastatin (£ 3,89, £ 18,03 respektive £ 24,64 för simvastatin 40 mg, atorvastatin 10 mg och 20 mg), 2 och simvastatin 40 mg kan kosta mindre än £ 1 per patient och månad vid köp av bulk på sjukhus. Det här prisfallet ensam kommer att spara NHS 1 miljarder pund under de närmaste fem åren. Atorvastatin kvarstår på patent till 2011.
Riktlinjer i år från National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) rekommenderar statiner för personer med en kardiovaskulär sjukdomsrisk på 3 20% över 10 år.3 Detta ökar antalet personer som anses behöva statiner i England med 3,4 miljoner till 5,2 miljoner (14% av den vuxna befolkningen). Om hälften kommer att förskrivas statiner, som NICE uppskattar, kommer 4 26 000 kardiovaskulära händelser om året att förhindras.
Detta kommer dock att kosta ytterligare 250 miljoner pund per år om de förskrivningsmönster som noterades 2004 fortsätter (atorvastatin omfattade 40% av alla föreskrivna statiner, simvastatin 45%, fluvastatin 2%, pravastatin 8% och rosuvastatin 3%). Om generisk simvastatin ordinerades allmänt, som NICE föreslår (i kalkylblad TA094 i riktlinjerna), skulle kostnaderna sjunka med £ 185 miljoner per år. Finns det någon motivering att fortsätta ordinera atorvastatin 10 mg eller 20 mg?
Starka kliniska bevis för atorvastatin 10 mg effektivitet hos patienter med högt blodtryck och diabetes kommer från ASCOT-LLA (anglo-skandinaviska hjärtresultat försöks-lipidsänkande arm) w1 och CARDS (samverkande atorvastatin-diabetesstudie) w2-studier och för simvastatin 40 mg hos patienter med ökad kardiovaskulär risk och efter hjärtinfarkt från HPS (hjärtskyddsstudie) w3 och 4S (skandinavisk simvastatinöverlevnadsstudie) w4 studier. En jämförelse mellan atorvastatin och simvastatin från huvud till huvud visade ingen skillnad mellan läkemedlen, även om de var understyrka.5 Ingen studie stöder direkt effekten av atorvastatin 20 mg: den enda studien, som utfördes med diabetespatienter som fick hemodialys, fann ingen fördel. .6 Vår egen metaanalys av kliniska prövningar med simvastatin 40 mg och atorvastatin 10 mg visade inga signifikanta skillnader i dödlighet, död på grund av kranskärlssjukdom eller stroke.7
Dos för dos, atorvastatin är mer potent än simvastatin vid blockering av målenzymet, HMGCoA; denna effekt övervinns genom att använda en högre dos simvastatin. I kontrollerade doseringsstudier är simvastatin 40 mg och atorvastatin 10 mg och 20 mg lika effektiva. 8,9 Simvastatin 40 mg sänker plasmakoncentrationer av lågdensitetslipoprotein (LDL) kolesterol med 3% mer än atorvastatin 10 mg och 4% lägre än atorvastatin 20 mg. Simvastatin 40 mg höjer högdensitetslipoprotein (HDL) kolesterol 0,8% mer än atorvastatin 10 mg och 1,5% mer än atorvastastin 20 mg. Epidemiologiska studier tyder på att dessa fördelaktiga effekter på HDL-kolesterol kan vara lika viktiga som de på LDL-kolesterol.
Atorvastatin och simvastatin är säkra vid dessa doser.10 De metaboliseras båda på samma sätt (av cytokrom P450 blandat funktion oxidasystem CYP3A4) och har potential för samma läkemedelsinteraktioner. Många studier visar att tolerabilitet, överensstämmelse och förekomsten av biverkningar är desamma.
För varje ny patient som behandlas med 40 mg simvastatin snarare än 10 mg eller 20 mg atorvastatin sparar NHS £ 921- £ 1352 över fem år – vilket innebär att 5-6 gånger så många personer i primärvården eller 18-24 gånger så många människor på sjukhus kan behandlas för samma kostnad. Den enda viktiga skillnaden mellan atorvastatin 10 mg och 20 mg och simvastatin 40 mg är kostnad. Att byta de miljoner patienter som för närvarande tar atorvastatin 10 mg eller 20 mg till simvastatin 40 mg borde inte ha någon hälsoeffekt utan skulle spara 1,1 miljarder pund under fem år och använda simvastatin för de 1,6 miljoner nya recept som krävs för att följa de nya NICE-riktlinjerna skulle spara ytterligare 950 miljoner pund under fem år: en total besparing på 2 miljarder pund.
Vid University College London Hospitals NHS Foundation Trust har läkemedelskommittén godkänt en policy att byta från atorvastatin 10 mg och 20 mg (inte längre lagrad) enligt nya riktlinjer för statin.7 Statin i första raden är 40 mg simvastatin, som ersätts när en nyinlagd patient har tagit atorvastatin 10 mg eller 20 mg. Om simvastatin inte tolereras eller anses vara olämpligt är alternativet pravastatin 40 mg, ett annat billigt generiskt statin. Denna enkla förändring kommer att spara sjukhusförtroendet £ 80 000 per år.
De flesta statiner ordineras dock i primärvården. I minst tre primära vårdföretag i London finns partnerskap med lokala allmänläkare och systematiska byteprogram finns för att realisera stora skalbesparingar. Dessa viktiga lokala initiativ måste replikeras nationellt för att förverkliga de fulla ekonomiska fördelarna med generiskt simvastatin, vilket har hänt i vissa europeiska länder, särskilt Tyskland.
Det är dags för Storbritannien att genomföra terapeutisk ersättning av simvastatin 40 mg nationellt genom att byta patienter som för närvarande tar atorvastatin 10 mg och 20 mg och ordinera generisk simvastatin för nya patienter som behöver primärt förebyggande av kranskärlssjukdom. Denna policy skulle spara £ 2 miljarder, öka värdet för pengarna och frigöra välbehövliga resurser till andra områden av NHS.
