FALL 1 DIAGNOS: MECKELS DIVERTICULUM
En nukleärmedicinsk Meckels genomsökning slutfördes. Bevis på ektopisk gastrisk slemhinna hittades i den högra nedre kvadranten intill urinblåsan, typiskt för en Meckels divertikulum. Sex dagar senare genomgick patienten laparoskopisk excision av Meckels divertikulum utan komplikationer och var symptomfri vid poliklinisk uppföljning.
Rektalblödning som ledde till hemodynamiska förändringar hos barn är ovanlig. Vanliga orsaker till blödning i nedre tarmen inkluderar analfissurer, intussusception, infektiös enterocolit, Meckels divertikulum och juvenila polyper. En mer detaljerad differentiering skulle inkludera rektalt trauma, vaskulära missbildningar, intestinal duplicering, Henoch-Schönlein purpura, hemorrojder och varicer. Hos äldre barn måste man tänka på inflammatorisk tarmsjukdom, medan spädbarn bör övervägas nekrotiserande enterokolit och mjölkproteinintolerans.
En Meckels divertikulum, uppkallad efter Johann Friedrich Meckel (1781-1833), är vanligaste medfödda anomali i tunntarmen. Baserat på obduktionsstudier förekommer Meckels divertikulum hos 1% till 3% av befolkningen, även om mer än 95% av fallen förblir asymptomatiska. De flesta ligger på ett variabelt avstånd proximalt till den ileocecal ventilen och sträcker sig i längd från 1 cm till 5 cm. Cirka 50% av komplikationerna associerade med en Meckels divertikulum förekommer hos patienter yngre än 18 år.
Tidigt i det intrauterina livet förbinder den omphalomesenteriska kanalen den utvecklande tarmen med äggula. Normalt utplånas denna struktur fullständigt vid ungefär sex till åtta veckors dräktighet, men om denna separation är ofullständig kan den leda till utveckling av en fistel, cysta, ligament eller oftast en divertikulum. Orsaken till att kanalen inte försvinner är okänd. Eftersom det är en riktig divertikulum innehåller den alla tarmväggens lager. Det är beläget vid den antimesenteriska gränsen och dess blodtillförsel uppstår från en rest av den högra vitellinartären. Ektopisk gastrisk slemhinna finns hos 50% till 62% av symptomatisk Meckels diverticuli, och hos 95% till 100% av patienter vars Meckels diverticuli uppvisar rektal blödning.
I detta fall rapporterade patienten rektal blödning. och intermittent krampig buksmärta. Intressant är att smärtfri rektal blödning är den ledande kliniska manifestationen som rapporterats hos barn, som förekommer hos cirka 31% till 34% av symptomatisk Meckels diverticuli. Blödning är typiskt resultatet av syrasekretion, vilket orsakar magsår vid korsningen av ektopisk gastrisk slemhinna och normal ileal slemhinna. Andra kliniska presentationer inkluderar tarmobstruktion hos 2% till 31% av symtomatiska divertikuli och inflammatoriska symtom som kan efterlikna blindtarmsinflammation hos 16% till 21%. Hos vuxna har också neoplastiska fynd rapporterats och inkluderar godartade mesenkymala tumörer, adenokarcinom, sarkom och karcinoida tumörer.
Bekräftelse av en Meckels divertikulum kan vara svårt eftersom standardstudier i buken och bariumstudier inte är till hjälp. Diagnos ställs med en scintigrafisk studie på 99mteknetium perteknetat, en icke-invasiv undersökning som ofta kallas en Meckels skanning. 99m Teknetiumperteknetat, en radionukleotid, binder plasmaprotein löst och ackumuleras i funktionell gastrisk slemhinna. Meckels divertikulum identifieras vid skanningen med fokus på ökad aktivitet, ofta i magen eller i höger nedre kvadrant. Falskt positiva bilder kan vara resultatet av urinvägsobstruktion, intussusception, sakral meningomyelocele, arteriovenös missbildning, hemangiom och andra inflammatoriska massor, medan falskt negativa skanningar vanligtvis är resultatet av brist på ektopisk gastrisk slemhinna i divertikulum. Minimering av falskt negativa Meckels skanningar har uppnåtts genom att förbehandla patienten med en H2-receptorantagonist, såsom ranitidin.
I det aktuella fallet presenterades en sjuårig pojke upprepade gånger i akutrum med progressiv, smärtsam rektal blödning. Även om det inte är den typiska presentationen, överensstämmer den med dokumenterade fall av symptomatisk Meckels diverticuli. Föreliggande fall visar också att en gastrointestinal blödning hos barn kan leda till betydande blodförlust med hypovolemi som kräver transfusion.
