Plantaris muskler och senor anses onödiga för den biomekaniska funktionen av underbenen. Ändå kan denna godartade muskel orsaka problem om den brister eller är inblandad i en medial skada på akillessenen. Chris Mallac förklarar varför och hur man hanterar en skada på endera.

2016 Wales Gareth Bale , med en historia av kalvproblem, är nere efter att ha skadats. REUTERS / Stephane Mahe Livepic

Plantaris muskel (PM) är en liten, tunn och spindelformad muskel (1,5 x 7-13 cm i längd) belägen i den posterosuperior aspekten av underben (1,2). PM visas som en vestigial muskel, som saknas i 7-20% av lemmarna (3,4). Tillsammans med soleus och gastrocnemius är det en del av muskelgruppen som kallas triceps surae.

Anatomi och funktion

PM har sitt ursprung på lårbenets laterala suprakondylära linje, strax ovanför och något medialt till ursprunget för gastrocnemius laterala huvud och lateralt till poplitealkärlen och tibialnerven (se figur 1) (1). Kadaverstudier avslöjar ursprunget till PM kan ha många variationer, inklusive blandning med det sneda popliteala ligamentet (1,5,6). Från dess ursprung sträcker sig PM nedåt i en underlägsen och medial riktning över popliteal fossa. Den har en lång tunn sena (medellängd som varierar från 24,7 cm till 35 cm) som löper mellan gastrocnemius medialhuvud och soleus-muskel i mitten av benet (1,7).

Figur 1: Plantaris anatomi

Eftersom plantaris senan (PT) är lång och snygg, tar nybörjare elever det som en nerv under kadaver dissektioner; därför är det moniker som ”nyårsnerven” eller ”dårens nerv” (2,8). Senan fortsätter längs den mediala aspekten av Achilles senan (AT) och sätts in i upp till nio olika anatomiska variationer (9-12). Dessa avvikelser inkluderar införande i själva AT, fascia av underbenet, plantar aponeurosis eller flexor retinaculum i fotleden. Den vanligaste insättningen är emellertid en bred fläktformad placeringsmedia till PT på kalkaneal tuberositet (11,13).

AT har inte en synovial mantel som andra senor i kroppen; istället har den en paratendon, som är ett tunt, fibröst och mycket vaskulariserat band av vävnad. PT löper inom denna paratendinösa mantel, och detta kan vara ett potentiellt vidhäftningsställe mellan PT och AT (1,14). PM är en svag plantar flexor i fotleden och flexor i knäet, och dess huvudroll kan vara proprioceptiv – vilket framgår av det stora antalet muskelspindlar som finns i den lilla kroppen av muskeln (1,2,8,15) .

Skada på plantaris

Mekanismen för skada på PM kan likna den hos gastrocnemius – en plötslig excentrisk belastning när den rör sig in i ankel dorsiflexion med knäet utsträckt – som förekommer i hopp och sprint (16,17). Idrottaren kan känna att de har träffats i baksidan av knäet eller övre kalven. Men de kanske inte tappar kraft när de springer och hoppar. En tår i den mediala gastrocnemiusen (ibland kallad tennisben) kan också förekomma (18). Nästa dag kan kalven uppleva extrem ömhet och blåmärken kan spåra insidan av vadmuskeln. Dorsiflexion (både passiv och aktiv) och resistent plantarflexion ger smärta.

En plantarisskada kan uppstå som en isolerad skada, i kombination med en soleus och gastrocnemius-tår, eller en ACL-skada (5,6). Skador är vanligare i proximal muskelmage eller muskulotendinous korsning men förekommer sällan genom senan (18,19). Bristningar som är isolerade mot den distala senan är ömma för palpering två till tre centimeter över kalkaneal insättning på den mediala sidan av AT och är vanligtvis lätt svullna (20).

Förhållande till Achilles tendinopati

Under de senaste åren har det funnits ett visst intresse för förhållandet mellan mittparti av Achilles tendinopati och närvaron av en förstorad PT, som kan komprimera AT. Resonemanget är som följer:

• PT är styvare och starkare än AT och kan därför skapa ett gränssnittsproblem på grund av överdriven skjuvning och kompression mellan de två senorna (21).
• Efter kirurgisk avlägsnande av PT förbättras senstrukturen i AT gradvis (22,23).

Symptomen på plantarisrelaterad akillessmärta skiljer sig från klassisk akillestendopati. Idrottare med den plantarisrelaterade sorten deltar vanligtvis i sporter som kräver explosiva rörelser i hela fotleden och klagar över skarp smärta på den mediala sidan av AT under avstängning. Vidare kan flyttning från belastad plantarflexion till dorsiflexion, såsom vid sänkning från kalvhöjning, framkalla smärta (13).

I vissa symtomatiska fall, när AT undersöktes under operation, hittades PT smält till AT på samma plats som den rapporterade smärtan (24). Denna anatomiska variation skapar ett kompressionsområde mellan PT och AT, snarare än en naturlig glidning mellan de två. Resultaten från många studier stöder till stor del denna uppfattning:

• Det finns en potentiell kompressionszon mellan AT och PT på grund av en invagination av PT i AT (1).
• Ultraljud och dopplerstyrd avbildning bekräftar samplacering och förstoring av PT och efterföljande patologi hos 80% av patienterna som hade mitt i akilles tendinopati (25).
• Hos de flesta patienter som klagade på mittdel, medialsidig akillestendopati, PT hittades nära (och i vissa fall invaginerad i) mittpartiet av AT (även bekräftat före operation med radiologi) (23).
• En liten kirurgisk kohort av elit- och fritidsidrottare som klagade på medillesidig akillessmärta i avsaknad av anmärkningsvärda tecken på AT-patologi (såsom förtjockade senor, avbildningsresultat vid ultraljud) fann att kirurgiskt avlägsnande av PT förbättrade postkirurgiska symtom ( 13).

Imaging

MR och ultraljud är båda lämpliga för att undersöka muskler eller te ndon river, eller involveringen av PT i AT-patologi. En MR-utvärdering kan visa (19):

• En hög signal från T2-viktade bilder i och runt muskelmagen i popliteal fossa eller vid den myotendinösa korsningen.
• Komplett brister som en indragen massa mellan popliteus senan och lateral gastrocnemius, eller som ett intermuskulärt hematom mellan soleus muskel och medial huvud av gastrocnemius.

Ultraljud avslöjar en hyperekoisk struktur med en inre fibrillärt utseende (26). Användning av ultraljud eller MR vid detektering av PT-relaterad AT-patologi är också användbar. I detta fall visas tecken på en klassisk tendinopati i AT mycket nära området där PT trycker mot AT.

Skadestyrning

* Tårar till muskel, myotendinous korsning och distal sena

Återhämtning från isolerade tårar i PM eller myotendinous korsning följer samma tidsförlopp som vanligare tårar i gastrocnemius. En skada kan till en början kräva en period av skyddad viktbärande om det är svårt att gå och amulera. Eftersom muskeln är liten och bara har en svag funktion, fortsätter rehabilitering vanligtvis snabbt på grund av bristen på begränsningar. Dessutom verkar tårar i den distala senan inte vara så försvagande. En fallstudie i Schweiz beskrev ett isolerat senbrott hos en idrottsman som återvände till professionell fotboll på fyra veckor med mindre träningsbegränsningar tidigt i perioden efter skada (20).

* Associering med Achilles tendinopati

Hantering av PT-relaterad AT-smärta beskrivs inte väl i litteraturen. På grund av att huvuddelen av PT-relaterade papper är kirurgiskt förspända kan läsaren anta att det enda sättet att hantera detta problem är med kirurgi. Om det finns en sann kompressionszon mellan PT och AT – och det är detta som orsakar AT-patologin – då kan borttagning av kompressionszonen genom kirurgi tyckas vara den enda lösningen. En PT-relaterad AT-patologi kan emellertid också svara på de klassiska laddningsprotokollen för AT-tendinopati. Den enda varningen kan vara att undvika fulla dorsiflexionspositioner, vilket skapar stora mängder kompressionskraft.

Sammanfattningsvis

Plantaris muskel- och senskada är en ovanlig förekomst hos elitidrottare. Det kan uppträda på samma sätt som en gastrocnemius-tår eller det kan vara inblandat i kroniska fall av akillestendopati. Hantering av dessa problem följer liknande riktlinjer för muskelskada och tendinopatihantering.